王喜益，叶志弘，汤磊雯，邵静

(1.浙江大学医学院 护理学院，浙江 杭州 310058；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 护理教育部，浙江 杭州 310020)

西方护理理论围绕人、健康、环境三大要素及其关系，根据对研究问题不同抽象程度的描述，已形成范式(paradigm)-广域理论(grand theory)-中域理论(middle-range theory)-情境理论(situation-specific theory)这一连续的科学知识体系，用于指导护理专业实践，并逐渐探索出一套较为成熟的方法学和评价体系，用于理论的完善和进一步发展[1-2]。中域理论(middle-range theory)由美国社会学家默顿提出，强调理论研究和经验研究的结合[3]。在护理领域，中域理论是指立足某一护理问题，通过明确相关核心概念，解释概念间的相互关系，阐明护理现象发生的原因和过程，参考实证研究的结果，从而形成解决某一行为或事件的理论指导，它是对具体的经验事实和护理实践进行理论提升所形成的理论形态[1]。国内护理理论研究大多是介绍和引用国外的护理理论和理论框架，缺少在不同理论层面与中国背景下的护理实践之间构建中域理论以及开展评价性研究。本文采用文献计量学方法，分析护理中域理论研究文献的分布特点，旨在为从事护理理论研究的学者提供参考，以推进护理理论研究的本土化。

1 资料与方法

1.1 检索策略 Scopus数据库是最大的摘要和引文数据库，收录经同行评议的文献，涵盖了最为广泛的科学、技术和医学专业领域的期刊、书籍、会议文章以及商业出版物，同时也广泛地收录了重要的中文期刊。本研究以Scopus数据库为数据来源，检索年限设定为建库至2018年12月，以 “middle-range theory” “middle range theory” “midrange theory” “nursing”为关键词进行主题检索、题目检索、摘要检索和关键词检索，检索式为“middle range theory/ middle-range theory/ midrange theory”AND “nursing”。

1.2 文献的纳入与排除标准 通过阅读检出文献的题目、摘要和关键词，纳入研究内容与“护理中域理论”主题相关的期刊论文；排除研究信息不全的文献、会议文献、学位论文、述评文章、书籍内容以及重复文献。

1.3 数据分析 应用EndNote X8软件进行文献管理，采用Microsoft Excel 2010建立数据库，结合Scopus数据库自身的分析结果，对文献的发表年限、文献国别及城市分布、文献来源期刊、研究机构、作者情况、研究内容主题词等信息进行整合归纳，结合布拉德福文献聚散定律分析核心期刊，通过主题词分析描述研究现状和发展方向。

2 结果

2.1 文献检索结果及历年发文情况 根据纳入与排除标准，最终获取有效文献307篇进行计量学分析。Scopus数据库于1988年开始收录护理中域理论研究相关文章，平均每年发文10.2篇，其中1988-1997年收录文献38篇，1998-2007年收录83篇，2008-2018年收录186篇，总体呈上升趋势，具体情况见图1。

图1 1988-2018年护理中域理论相关文献每年发表情况

2.2 文献来源国家或地区 根据发文的第一单位进行统计，护理中域理论相关文献主要来源于北美地区，其中美国、加拿大及英国的发文量分别为162篇(占52.77%)、32篇(占10.42%)、23篇(占7.49%)，其他国家或地区的发文量均低于10篇。图2统计了发文量≥3篇的国家或地区。

2.3 文献研究机构及第一作者情况 分析第一作

者所属机构，各级研究院校286篇(93.16%)、医院21篇(6.84 %)。发文最多的单位为美国的Case Western Reserve University(12篇)，其次为加拿大的University of Alberta(9篇)和美国的University of Pennsylvania(8篇)。第一作者共有161人，2人发文各6篇，14人发文>3篇。

图2 护理中域理论相关文献的地区分布情况

2.4 文献的期刊分布情况 307篇护理中域理论

相关文献发表在129本期刊上，见表1。其中《Journal of Advanced Nursing》发文34篇(占11.07%)，其次为《Advances in Nursing Science》和《Nursing Science Quarterly》，各发表29篇(占9.45%)、27篇(占8.79%)。发文量排名前10位的期刊见表1。按照布拉德福文献聚散定律，将129本期刊按照数量和效率划分成3个区，核心区(n1种期刊)、相关区(n2种期刊)和外围区(n3种期刊)的期刊数量比例为n1：n2：n3=1：a：a2(a>1)，a为布拉德福常数，大约为5.0[4]。即核心区期刊约有4本，发表文献计99篇；相关区期刊约20本，发表文献56篇；外围区期刊105本，发表文献152篇，见表2。

表1 Scopus数据库护理中域理论发文量前10的期刊

表2 护理中域理论研究相关文献分布的离散情况(N=307)

2.5 文献的主要研究内容 307篇文献的研究内容涵盖护理管理、护理教育、护理科研和护理实践，可归纳成7类，具体情况见表3。

表3 护理中域理论相关文献的研究内容分布情况(N=307)

3 讨论

3.1 研究兴趣持续，文献发表小幅上升 从文献历年的发文情况来看，发文量整体呈上升趋势。社会学家Merton在19世纪80年代提出“中域理论”概念，护理学在学科体系构建和理论发展过程中认可该概念并用以描述护理理论类型，最终形成护理知识结构中的重要内容，自此开始出现基于护理视角构建中域理论的研究并逐渐增多[1-3]。但整体而言，相对于全球范围内护理理论79.2篇/年的发表量,中域理论相关文献占比较小[5]。从文献来源的国家或地区分布来看，63.19%的文献来源于北美地区，美国护理中域理论文献数量和影响力均居首位，其次是加拿大、英国和澳大利亚。来自于中国大陆的文章有5篇，最早发表于2010年，这与邢海英等[5]的研究结果一致，即国内学者在护理理论方面的研究不占优势。护理中域理论在世界范围内仍是研究关注点[6-8]，国内学者可在盎格鲁-欧洲大陆哲学之外，参考国外学者在相关领域的核心思想和研究切入点，表达中国哲学对护理现象的阐释作用。

3.2 研究群体小众，发表期刊较为固定 本次研究结果显示，中域理论相关文献主要来源于各级院校，并且发文量>3篇的14位作者(共50篇，占比16.29%)也都来源于学校。提示学校等学术机构是中域理论研究的主要力量，医院护士等科研人员在该领域较少涉猎。Moore与 Fawcett发文量最多，其次是Gigliotti、Lenz、Liehr、Smith、Im、Roy等研究者，上述作者多为护理理论家或是护理专业内具有较高影响力的作者。307篇文献发表在129种杂志上，其中核心区期刊杂志《Journal of Advanced Nursing》、《Advances in Nursing Science》、《Nursing Science Quarterly》和《Nursing research》自建刊以来刊载的文章多为理论研究的相关内容，共收录中域理论的研究文献99篇，占32.25%，文献的期刊分布核心效应比较明显。可见中域理论的研究受到该领域核心研究群体的积极关注。

3.3 研究内容全面，整体结构初具雏形 从30年的研究关注点来看，护理中域理论意在解释人、健康与环境的关系，以及护理在其中的角色和作用。早期聚焦在特定疾病及其干预方法，而后逐渐关注健康结局指标及其测量，同时涉及护患关系及健康系统的建立。期间，护理研究方法学也在不断地成熟和发展。因此，文献的研究内容涵盖了中域理论发展过程的各个环节，与Im等[6]和Roy[7]的研究结果一致，即当前中域理论的形成是基于护理研究和实践经验，从广域理论和其他中域理论以及概念分析演化而来，并再应用于护理实践。一项针对发表于1985-2010年的976篇期刊文章进行内容分析的描述性研究显示，以验证理论假设的理论验证性文献发表量有所下降，发文量占总发表量的比例从1985年的32%下降到2010年的21%[9]。Im等[10]分析了发表于2003-2014年的58篇护理理论评价相关文献，也指出现有研究较多是中域理论的构建，但对理论的评价性研究关注不足。这提示，不论是中域理论研究，还是在整体的理论研究领域，国内外学者要重视理论构建、描述、评判、验证、应用全过程的平衡发展，以促进基于理论的护理实践。

3.4 建议

3.4.1 基于理论特点，开展整体性研究 中域理论对护理现象具有一定的描述、解释和预测作用，其特征为：(1)解决某个领域的特定问题，从命名特点上来看，面向广泛的人群，不局限于某一特定疾病，如慢性病自我护理的中域理论[11]；(2)有多元的理论发展途径，基于护理实践，从研究结果归纳而来，通过概念分析或合成来定义核心概念，将广域理论具体化，或借鉴其他专业知识；(3)突出护理专业的特点，体现本专业的哲学思想和解决问题的逻辑观点；(4)较高程度的抽象性，可通过简洁的模式图来描述相关概念及其内在联系；(5)可验证的理论假设，对护理实践产生具体的指导作用，也可引导产生新的研究问题和研究设计。中域理论的特征描画了理论发展的过程和各环节的逻辑关系，提示了问题的解决策略和研究方向[12]。下述将以罗伊适应模式理论为例解析中域理论的特征，不断缩短抽象的理论术语与具体的护理现象的距离。Parse[13]认为“护理”是促进个体在生物-社会心理-社会化-精神层面对环境作出的反应和适应。护理理论家Roy关注人的适应而提出罗伊适应模式(Roy adaptation model)这一概念模式。在广域理论层面，认同人是一个不断适应的开放系统[14]。为描述适应概念如何作用于实际问题，Roy等[15-16]借鉴认知理论构建认知过程中域理论(middle-range theory of coping processing)，又吸取应对理论中对应对行为的解释，结合其本人经验和其他学者对适应问题的相关研究结论，形成应对适应过程中域理论(middle-range theory coping and adaptation processing)，并对描述人与环境互动的相关概念(如适应、应对策略、适应过程、应对能力等)作出明确定义，并指导应对适应量表(coping and adaptation processing scale,CAPS)测量工具的发展和该量表在不同人群中的应用研究。

由此可见，聚焦研究问题，国内学者可基于护理的专业性，结合中国文化背景和人群特点，应用合适的理论发展策略，开展具有系统性、可持续性的研究设计，深入探究某一护理现象的发生原因、发展过程和解决办法。

3.4.2 立足现有理论，加强评价性研究 护理理论家Meleis[2]认为理论评价是理论描述、理论分析、理论评判、理论验证和理论支持的集合，并总结了护理理论评价标准。理论评价对理论发展具有双向促进作用，既能引导理论使用者选择合适的理论和概念框架来理解实践问题，也提供了理论再验证和不断完善的途径[10]。Liehr等[12,17]通过分析1988-1998年和1999-2017年两个时间段的护理中域理论的应用情况，发现Mishel的不确定理论(uncertainty in illness)、Reed的自我超越理论(self-transcendence)、Thomas的女性愤怒理论(women’s anger)、Swanson的关怀理论(caring)、Lenz的不适症状理论(unpleasant symptoms)、Meleis的过渡理论(transitions)、Kolcaba的舒适理论(comfort)、Roux的内在力量理论(inner strength)、Covell的护理智力资本理论(intellectual capital)这9个中域理论在多年的护理研究和实践中得到了持续的发展。吴傅蕾等[18]综述了人文护理领域相关理论及其理论的应用情况，指出该领域鲜有可直接指导实践和研究的中域理论。国内学者可从评价性研究开始，系统回顾已有理论，进而检验理论中各个核心概念和内在联系。

3.4.3 积极寻求合作，促进本土化研究 随着疾病谱的变化、交叉学科的产生、合作国际化，对护理概念的描述和对护理现象的解释需要多样化，因此，构建护理中域理论具有重要的现实意义，且具有较好的可行性[8,19]。Scopus数据库收录大陆地区学者参与发表的有关中域理论的文献有5篇，分别是对Watson和Swanson关怀理论的对比理论性分析[20]、自我管理健康教育干预方法的系统评价和Meta分析[21]、护士健康信念特征的Q-sort分析[22]；另外2篇是基于文献分析和实证研究构建护理中域理论，分别是有关老龄化、循证护理实践与知识转化，相对应地在中域理论层面构建了成功老龄化(successful aging)、和“扎根”理论(the theory of taking root)[23-24]。上述研究虽由国外院校的学者负责研究设计指导或承担部分数据分析和文章修改工作，但可见国内学者也开始积极尝试相关研究。因此，我国护理学者未来可通过合作研究，构建中国背景下的中域理论。