李子军 郑雅琴

性质待定的附件包块是妇科最常见的一种体征诊断性病变，据国外相关资料统计发生率达6/10万[1]，往往达到手术标准[2]后基本选择剖腹探查或腹腔镜探查术，评价其良恶性一直是临床医师极为关注的焦点问题之一。超声评价附件包块性质一直是研究的热点之一，从1991年Sassone等[3]提出的SASS超声评分法至2012年Hartman等[4]采用超声联合血清癌抗原125（CA125）预测法，均体现了一定的临床指导价

值。近年来Rossi等[5]及Mohan等[6]提出并建立盆腔包块评分（pelvic mass score，PMS）来预测附件包块的良恶性，同时建立了PMS评分体系。本文通过对SASS超声评分和PMS两种评分体系的比较，探讨PMS预测附件包块良恶性的临床价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2014年1月至2018年1月在本院就诊的附件包块患者105例，术后病理证实恶性肿瘤45例（恶性组），良性肿瘤60例（良性组）；根据绝经状态（MS）分为绝经前51例和绝经后54例。纳入标准：（1）临床体检可经腹部或阴道扪及的附件包块；（2）通过经阴道或腹部超声连续2次检及的附件包块（采用美国PHILIPS彩色超声诊断仪，超声探头频率3.5～7.0MHz）；（3）附件包块直径均≥5.0cm；（4）门诊初筛为附件包块，入院后由妇科超声医师行二次标准评估确定为附件包块。

1.2 评分方法修订后的SASS超声评分标准（参照文献[3-4]）见表1。根据表中列出的标准评分细则进行评估（本院启用妇科附件包块超声规范化描述性报告模式，此描述性报告模式基本符合2000年国际卵巢肿瘤分析组提出的统一超声描述性术语及定义[7]）。术前检测外周血CA125水平，并计算其常用对数值lg（CA125），最后利用公式 PMS=SASS×lg（CA125）×VAS×MS/RI[5]计算出PMS具体数值，公式中VAS为肿瘤血管形成的类型（分为外周型、中央型/分隔型，分别代表1和2分）；MS以绝经前为1分，绝经后为2分；RI为血流阻力指数（妇科超声医师运用超声评估血流阻力的标准软件计算出数值并出具报告）。

表1 修订后的SASS超声评分标准

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Manny-WhitneyU检验。绘制ROC曲线评估SASS超声评分法和PMS预测附件包块良恶性的诊断效能，根据ROC曲线得出PMS理想截断值，以PMS=32为预测附件包块良恶性的截断值，比较不同MS下PMS预测附件包块良恶性的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、SASS超声评分和PMS比较 恶性组患者年龄、SASS超声评分和PMS均高于良性组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者年龄、SASS超声评分和PMS比较

2.2 SASS超声评分和PMS预测附件包块良恶性的诊断效能 SASS超声评分预测附件包块良恶性的AUC为 0.783，95%CI：0.697～0.890，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.47、0.82、0.72和0.61，其预测附件包块良恶性的准确率仅为66.67%。而PMS的截断值为32，其预测附件包块良恶性的AUC为0.854，95%CI：0.771～0.973，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.82、0.80、0.80和0.82，其预测附件包块良恶性的准确率达80.38%。SASS超声评分和PMS预测附件包块良恶性的AUC及预测准确率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见图1。

图1 SASS超声评分和PMS预测附件包块良恶性的ROC曲线

2.3 不同MS下PMS预测结果与临床病理诊断结果的比较 以PMS=32为预测附件包块良恶性的理想截断值，不同MS下PMS预测附件包块良恶性的效能虽然与临床病理诊断结果比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。但绝经前PMS预测附件包块良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.87、0.79、0.77 和 0.88，准确率达 82.35%；绝经后 PMS预测附件包块良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.86、0.72、0.88和0.88，而准确率也达到77.78%。

表3 不同MS下PMS预测附件包块良恶性与临床病理诊断结果的比较（例）

3 讨论

附件包块的良恶性判定一直是基层妇科医师最为关注的问题，如何在术前简单、可靠而又准确评估附件包块的良恶性问题是目前妇科肿瘤研究较为热点的问题之一。诸多研究发现[4，8-10]运用超声分析附件包块的形态学特征，尤其RI和VAS，结合MS等对附件包块良恶性判定有较高的临床价值，认为前两者是明显具有相对独立的恶性肿瘤高风险预测因子，其预测附件包块良恶性的灵敏度和特异度波动在50%～100%及46%～100%，而其理想的临床截断值变化较大，难以确定。本研究发现SASS超声评分预测附件包块良恶性的灵敏度和特异度分别为0.47和0.82，可以看出其特异度较高，但灵敏度较低，其阳性预测值和阴性预测值分别仅为0.72和0.61，远远达不到临床诊断标准的要求。分析原因可能是SASS超声评分完全依赖超声对附件包块形态学特征的评估，具有一定的主观性，且往往受到妇科超声医师的实际操作水平及影像学水平限制，同时忽略了CA125的临床预测价值[11]。因此Rossi等[5]提出利用PMS这一评分方法，其优点在于不仅结合了临床上附件包块的形态学超声评估方法，同时结合了外周血CA125水平，这样可能会降低因妇科超声医师主观因素导致的偏差，大大提高了预测附件包块良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。本研究显示PMS的理想截断值为32，这与Rossi等[5]研究得出的截断值29基本接近。本研究发现恶性组患者PMS明显高于良性组，差异有统计学意义；PMS预测附件包块良恶性的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 0.82、0.80、0.80和 0.82，若以PMS=32为预测附件包块良恶性的截断值，不同MS下PMS预测附件包块良恶性的效能与临床病理诊断结果比较差异均有统计学意义，这与Mohan等[6]研究基本符合。同时分析评价MS对PMS预测附件包块良恶性的影响得出，绝经前后均有较高的预测价值，而绝经前更加明显，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.87、0.79、0.77和0.88，预测附件包块良恶性的准确率达82.35%，这完全符合国外研究结果[12-13]。

综上所述，PMS是一种有效可靠的预测附件包块良恶性的方法，具有简单可靠、可术前反复评估等特点，同时适宜基层医院开展，这对指导附件包块患者的转诊及规范化治疗具有较好的临床指导价值，但本研究样本量小，其理想的截断值仍有待于进一步大样本，多中心研究来确定。