陈梦萦， 展淑琴， 车 璐， 曹军霞， 张晓冬， 石金铭， 巩付华， 郑少微

大约有30%的卒中是复发性事件，而且这些复发性卒中比第一次卒中更可能致残或致命[1]。防治缺血性脑血管病最主要的方法是规律使用抗血小板药物，在临床中发现部分患者即使长期规律服用氯吡格雷或阿司匹林，卒中再发率依然较高，给社会和家庭带来了经济压力，也给心脑血管疾病的防治带来巨大的挑战。以前的研究多表明，氯吡格雷抵抗与经皮冠状动脉介入支架术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后患者缺血性事件性复发相关[2]，直到现在，大部分研究集中在心血管疾病患者，但对缺血性脑卒中复发相关研究较少。本研究通过回顾性病例对照研究，探讨患者缺血性脑卒中复发与血小板高反应性及基因多态性的关系，并对复发患者的危险因素进行相关性分析，为缺血性脑卒中的二级预防提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选自西安交通大学第二附属医院2016年10月-2017年10月期间神经内科住院患者。入组标准：(1)诊断标准参照2015年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[3]，且经头部CT或MRI证实；(2)双重抗血小板治疗：氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。轻型卒中(NIHSS评分≤3分)急性期患者(起病24 h内)21 d；发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)的缺血性脑卒中90 d；介入治疗支架术后90 d[4]；(3)服药7 d后行血栓弹力图检查(thromboelastography,TEG)及(或)基因检测；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)已知的阿司匹林、氯吡格雷过敏或禁忌证；(2)静脉性脑梗死、脑肿瘤、颅内感染、脑出血、神经变性疾病等；(3)严重肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、严重感染、急性心肌梗死等；(4)近期有重大手术、外伤史或活动性出血等；(5)正在使用华法林等对血小板聚集功能有影响的药物。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集符合入组标准的患者，详细登记临床资料：包括年龄、性别、血压、吸烟史、既往发病情况、此次发病情况、抗血小板药物服用情况及影像学等资料。所有纳入研究对象的生化检查在本院检验科完成检测。

1.2.2 TEG检测 所有入选患者服药7 d后取静脉血，使用TEG凝血分析仪5000型(Haemoscope公司生产)。试剂包括高岭土(含1%的kaolin液)、激活剂F(由蝮蛇血凝酶和血小板Ⅷa 因子混合而成)、二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)，均由Haemoscope公司提供。使用 4个通道检测：(1)高岭土；(2)激活剂F；(3)激活剂F+ADP；(4)激活剂 F+AA。采用肝素化抗凝管和枸橼酸抗凝管共抽取静脉血5 ml，取血后2 h内由输血科完成检测。我们将ADP抑制率小于30%定义为氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)，AA抑制率小于50%定义为阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)，二者统称为血小板高反应性(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)。

1.2.3 基因检测 所有患者入选后采用乙二胺四乙酸二钠抗凝管，抽取4 ml静脉血，根据试剂盒说明书小量提取人类白细胞基因组DNA，CYP2C19*2 、CYP2C19*3 和CYP2C19*17序列由武汉友芝友医疗科技有限公司提供。由本院生物诊疗中心采用美国ABI 7500Fast荧光定量PCR仪检测。

1.2.4 随访 门诊随访或电话形式随访6个月，根据缺血性事件的复发与否将患者分为复发组或对照组。缺血性脑卒中复发是指经治疗后症状好转或痊愈的患者再次出现新的同侧或对侧的中枢神经系统缺陷的症状或体征，或通过头部CT或MRI发现新的同侧或对侧病变[1]。

2 结 果

2.1 临床基线资料 本研究共纳入87例急性缺血性脑卒中患者，其中复发组13例，对照组74例，复发率为14.9%。复发组2型糖尿病(69.2% vs 37.8%，χ2=4.46，P=0.04)的发生比例较对照组高。两组在年龄、性别、高血压、冠心病、颈动脉硬化、吸烟史、支架治疗等因素比较差异无统计学意义(P均>0.05)(见表1)。

2.2 两组TEG和基因比较 87例患者均行TEG检测，复发组MAADP水平显著增高、ADP%水平显著降低。两组MAAA和AA%比较差异无统计学意义(见表1)。

TEG检测示36例发生CR(41.4%)，其中复发组9例(69.2%)高于对照组27例(36.5%)(P<0.01)；24例发生AR(27.6%)，复发组5例(38.5%)与对照组19例(25.7%)无明显差异(见表2)。

29例行基因检测，15例发生CYP2C19基因突变(51.7%)，其中基因位点*2突变11例(37.9%，包括2例纯合突变和9例杂合突变)；*3突变3例(10.3%)和*17突变1例(3.4%)。复发组携带CYP2C19LOF 3例(50%)与对照组13例(56.5%)无明显差异(见表2)。

2.3 ROC曲线下面积的检验 MAADP、ADP%对缺血性脑卒中复发的诊断有意义(见图1)。47.15是MAADPROC曲线的最佳临界点，此时灵敏度(84.6%)和特异度(68.9%)均较好(见表3)。

2.4 缺血性脑卒中复发Logistic回归分析 将MAADP和2型糖尿病纳入模型中，显示二者与缺血性脑卒中复发相关，均为复发的独立危险因素(见表4)。

表1 复发组与对照组临床基线资料比较

复发组 vs 对照组比较*P<0.05，#P<0.01

表2 复发组与对照组血栓弹力图和基因比较

复发组 vs 对照组比较*P<0.05

表3 MAADP和ADP% ROC曲线下面积

注：*P<0.05，#P<0.01

表4 缺血性脑卒中复发Logistic回归分析

注：*P<0.05

图1 MAADP和ADP% ROC曲线

3 讨 论

3.1 缺血性脑卒中复发与2型糖尿病 本研究发现合并2型糖尿病的患者缺血性卒中的复发比例较高，且2型糖尿病是复发的独立危险因素，与Liu等研究相符[5]。中国国家卒中登记数据显示，与没有糖尿病的卒中患者相比，糖尿病患者在卒中发病后3个月到6个月时的死亡或致残率以及卒中复发率显著增高[6]。Simpson等[7]系统分析表明HTPR在糖尿病患者中为21.9%；在非糖尿病患者中为15.8%(RR1.36;95%CI1.08～1.71)，在每天使用100 mg阿司匹林的4例糖尿病患者中，大约有1人存在HTPR，分析原因可能为：除了具有更高水平的炎症介质外，高血糖水平干扰阿司匹林介导的COX-1蛋白乙酰化，增强血小板周转率，增加未成熟血小板的分数。抗氧化剂或抗氧化剂丰富的食物如维生素C，E可能通过抑制血小板过度激活而抗血栓形成[8]。如果临床医生能够在2型糖尿病患者中识别HTPR并使用更高剂量或替代品抗血小板治疗，心血管事件的风险可能会降低。

3.2 缺血性脑卒中复发与ADP%和MAADP本研究中CR发生率41.4%，AR发生率27.6%，研究资料表明，阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象都存在，相比较阿司匹林抵抗者较少，而氯吡格雷抵抗更为普遍些[9]。对于抗血小板药物无应答者，TEG可能有助于筛选出潜在的有效药物。本研究中复发组MAADP水平显著增高，ADP%水平显著降低，而两组MAAA和AA%比较无差异，这可能与测试阿司匹林疗效方法更复杂且不可靠有关，目前血小板功能测试对阿司匹林反应的临床意义尚不清楚[10]。Fiolaki等[11]对所有提供风险数据的总体分析，表明HTPR患者缺血性脑卒中复发风险显著增高(RR1.81，95%CI1.30～2.52，P<0.001)。本研究中显示MAADP为缺血性脑卒中复发的独立危险因素，且对缺血性脑卒中复发的诊断有意义，47.15是预测复发的最佳临界点。与欧美专家共识[12]中提到MAADP>47 mm显示在双抗血小板治疗期间缺血性事件具有较高的预测价值基本相符。Wang B等[13]共纳入218名患者，平均随访132 d，18例(8.3%)记录了主要终点事件，MAADP>49.95 mm具有最好的预测性缺血事件的价值。

3.3 缺血性脑卒中复发与CYP2C19基因 本研究CYP2C19基因突变率51.7%，其中各基因位点突变符合亚洲人CYP2C19基因突变特点[14]，而复发组与对照组基因突变发生率无明显差别，可能与样本量较少有关，这是我们的局限性。比较氯吡格雷在不同基因型患者体内的活性代谢产物，发现具有至少一个CYP2C19*2等位基因的患者与不携带的相比较，明显降低药物的血药浓度，血小板聚集率较高，并且更容易发生缺血性血管事件[15]，而CYP2C19*17对支架血栓的发生率没有显著的影响，但被确定为出血的独立危险因素。2010年3月，美国FDA增加了一个警告，有些患者可能因为低CYP2C19活性而导致氯吡格雷代谢较差，建议临床医生在给氯吡格雷治疗之前考虑基因分型[16]。在氯吡格雷抗血小板治疗反应多样性中，CYP2C19基因多态性大约只占十分之一的归因效度。对于每种药物，相关的基因以及其他因素(性别、年龄、健康和营养状况等)应当被测试，特别是药代动力学和药效学之间的复杂作用以及药物相互作用的许多层面，才能将药物遗传学的全部潜力用于药物治疗。

3.4 血小板功能检测与CYP2C19基因检测 我们发现基因型检测“慢、中代谢型”的患者中仍有超过三分之一对抗血小板治疗反应良好，这两种检测方法所呈现的趋势并不总是一致。Tang等[17]报道具有*2和/或*3等位基因的CYP2C19丧失功能基因型在中国人群中非常普遍，并且与更高的残余血小板反应性相关。然而，由于不同的血小板功能测定结果相差很大，一些大规模试验未能证明定制抗血小板治疗的优越性。我们还应考虑到个别患者的血小板功能是动态的，受可变的外部因素的影响，而遗传变异的影响本质上是不变的。不是“一个尺码适合所有”，针对不同患者在不同时间、联合药物基因组学和血小板功能的检测以及临床因素，系统评价血小板反应性，指导临床个体化抗血小板治疗，以最大限度地发挥效益，将数以千万计终身接受抗血小板治疗的患者复发事件风险降低，理应是一种较理想的策略。