马 静，崔立慧，汤守香（.南京市大厂医院药剂科，江苏 南京 0044；.南京市大厂医院呼吸内科，江苏 南京 0044）

临床药学是医院药学的分支学科，其核心内容就是研究和实践药物临床合理应用方法的综合性技术学科。近年来，临床药师的作用及地位越来越受到患者、医护人员的认可、重视[1]。2016年1月以前，我院的药师审核医嘱存在滞后性，不合理用药常不能及时发现，不良事件发生概率增加。2016年1月之后临床药师开始参与呼吸内科临床治疗，审核医嘱具有实时性。本研究调查分析临床药师干预前后，我院呼吸内科用药医嘱的改变，总结在服务实践中获得的经验，寻找更有效的药学服务模式，以期为其他医院临床药师的工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

利用医院HIS 系统分别抽取我院呼吸内科2016年1 月（干预前）、2016 年3 月（干预1 个月后）、2016年7月（干预半年后）、2017年1月（干预1年后）、2018年1月（干预2年后）的所有住院病历，分别为118份、119份、70份、107份、105份，整理医疗医嘱形成数据库。

因两年期间我院对抗菌药物使用强度（DDDs）、住院抗菌药物使用率进行调整，因此本次研究以干预前后两者以超过比率进行比较；抗菌药物总送检率、限制级及特殊级抗菌药物送检率要求分别为≥30%、≥50%、≥80%。

1.2 干预方式

（1）协助医师制定治疗方案：定期跟随一名医师查房，参与制定其所管每位患者治疗方案，发现问题及时反馈。（2）解答护士问题：实时解答其在配伍禁忌、配置后药品存放上的问题。（3）向患者宣教用药知识：对其住院及出院使用药品的相关知识进行宣教。（4）上报药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）：在查房或者点评医嘱时，发现漏报的ADR及时让医师/临床药师上报。（5）抗菌药物知识培训：抗菌药物必须使用通用名称，临床药师对该科室常用抗菌药物的通用名称、对应商品名称及用法用量参照药品说明书制作表格（以下简称科室专用表），打印后张贴医师办公室公告栏，定期修改补充。每季度对医师进行用药知识培训，重点讲解抗菌药物时辰药理学及PK/PD原理。规定未查明原因的胸痛、无感染迹象的咳嗽等，一律不许使用抗菌药物。除特殊原因（患者拒绝等）外，使用抗菌药物前必须送微生物检查。所有联用需与科主任、临床药师商讨后再使用；出院当天不许使用任何药物，出院前1 ～ 2 天尽量停用抗菌药物。（6）定期总结医嘱中的常见问题，及时补充干预计划。

1.3 数据处理

运用Excel对数据进行统计分析。项目包括抗菌药物的专项考核数据、医嘱点评数据、ADR 上报数据等。对相关数据应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料间采用卡方检验分析；评分资料间采用t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后呼吸内科抗菌药物相关考核指标

干预2 年后，除住院抗菌药物使用率，其余考核指标均达到医院要求，与干预前相比差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），见表1。

表1 干预前后抗菌考核指标比较Tab 1 The comparison of antibacterial assessment indicators before and after intervention

送检阳性率逐步提升，不规范微生物检查占比逐步降低，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），见表2。

2.2 药费、使用天数、ADR上报例数比较

人均住院费、药费、抗菌药物费用等，干预1 个月后、半年后较干预前均上升；干预1 年和2 年后较干预半年后均明显下降，且差异有统计学意义（P ＜0.05）。干预1 个月后、半年后ADR 上报例数较干预前比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；干预1年后和2 年后，ADR 上报例数明显呈上升趋势，与干预前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表3。

表2 干预前后送检阳性率及不规范微生物检查占比Tab 2 Comparison of positive rate of detection and nonstandard microbiological examination before and after intervention

表3 干预前后抗菌药费、使用天数、ADR上报例数比较Tab 3 The comparison of antibacterial drug fees, days of use, and number of reported cases of ADR before and after intervention

2.3 干预前后不合理医嘱对比

与干预前组比较，干预后不合理医嘱总数及构成比逐渐下降，差异具有统计学意义（P ＜ 0.01），见表4。

表4 干预前后不合理医嘱情况比较Tab 4 The comparison of irrational medical records before and after intervention

干预前医嘱有关抗菌药物的主要问题为无指征、不合理联用抗菌药（导致DDDs超过医院标准主要原因），使用商品名称书写，抗菌药物用法用量不适宜等；辅助用药为长短效吸入剂未重叠、病程描述与实际不符、热毒宁等未冲管或冲管液不足等。干预后不合理用药及书写情况逐年好转，见表5。

3 讨论

3.1 抗菌药物的使用

慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘（以下简称慢性呼吸道疾病）是呼吸内科常见病，因急性加重而入院治疗的患者常需抗菌治疗，因此该科使用抗菌药物频繁。我院虽进行了抗菌药物临床应用专项整治，但成效不佳——干预前该科抗菌考核指标均不达标。

干预1个月后和半年后，出现人均住院费、药费、抗菌药物费用等较干预前上升，之后才逐渐下降，分析原因为危重病人不断增加（五个阶段该类患者人数分别为4人、6人、8人、14人、15人）及抗菌药物目录进行调整（部分费用高的药品进入目录）等；抗菌考核指标已日趋接近医院要求。临床药师通过反复宣教和定期授课，使医师治疗严重感染患者的理念已由采用联用抗菌药物，转化为利用其PK/PD原理等方面知识合理安排最佳给药方案[2]，降低ADR同时保证抗感染疗效。对于临床反映微生物检查阳性率低，不规范微生物检查占比高的问题，临床药师翻阅采集微生物标本相关书籍，在2016年3月后，积极参与督促患者正确采集样本（尤其是痰液、尿液标本），降低不规范培养例数，提高临床药师的药学服务实践水平。

临床药师对干预阶段新出现的问题，能及时查明原因并解决。如干预一年后突然出现做纤支镜检查的患者使用比阿培南肺泡灌洗，确定无任何循证学依据支持后，立即反馈科主任无果。后由药剂科主任牵头，联合医务科强行管制，干预后2 年未再出现此不合理用药。再如干预一年后，发现病历书写中出现抗菌药物商品名称频率升高，调查发现原因为轮转医师在专科工作时间短，无法完全掌握各科室病历书写要求，且上级医师对医嘱审核重视力度不够引起。与科主任商讨后，对轮转医生及时发放科室专科用药表，上级医师把关医嘱书写，一旦出现问题，首先批评上级医师，反复出现者给予经济惩罚。经过2 年的干预，抗菌药物的使用及医嘱书写已日趋合理。

3.2 辅助药品的使用

慢性呼吸道疾病急性加重期常需要短期使用激素、短效吸入剂等[3-5]。在临床使用过程中发现不少问题，具体如下：

（1）长短效吸入剂未重叠：干预前，我院所有需使用长效吸入剂患者，在住院期间停用长效而使用短效吸入剂，出院后才重新启用长效制剂吸入剂。不少患者反映刚出院后的几天，有咳嗽、喘憋现象。临床药师查阅资料发现，部分长效吸入剂起效时间较慢（常需7 ～ 10 d），一般只能在稳定期使用而不能用于急救[6]。咳嗽、喘憋的原因可能是长效（在停用期间全代谢）与短效吸入剂的重叠时间不够，因此建议医师对于住院＜ 7 d的患者无需停用长效吸入剂。医师采用此方法后，患者喘憋、咳嗽现象明显得以改善。

（2）无指征静脉用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）：依据外源性糖皮质激素致溃疡作用的危险因素，一般建议联用非选择性非甾体类抗炎药的人群和（或）长期使用激素患者可联合PPI预防应激性溃疡，首选口服，仅在昏迷的患者或不能口服药物的情况下采用静脉给药[7]。干预前，我院所有患者均首选静脉用药，不符合相关指南，后我院参照相关文献[8-9]，严格把关静脉用PPI 指征。干预后2 年，基本消除无指征用药。

（3）热毒宁、痰热清（以下简称两药）与其他药物联用未冲管或冲管液不足：两药说明书中要求在换用其他药物前，需先用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液（50 mL以上）冲洗输液管或更换输液皮条，以免药物相互作用产生ADR。有文献[10-11]报道，两药与其他药物混合易发生ADR。后我院要求两药与其他药物联合时，急诊患者更换输液皮条，住院患者使用50 mL以上溶液冲管。干预至今，无一例相关ADR发生。

表5 干预前后不合理医嘱明细Tab 5 The unreasonable medical details before and after intervention

3.3 其他专科用药

呼吸内科患者可能伴有其他专科疾病，医师对本科用药比较熟悉，但对其他科的药物或者联用药物时的相互作用方面了解欠缺，对于老年患者在选择药物时还需考虑对脏器的影响等，而临床药师可利用药学专业优势解决上述问题。

如一例长期使用华法林预防血栓患者，华法林给药剂量为3.75 mg，INR 4.5，医生欲停4 d后复查INR。临床药师查阅资料[12]提示当INR 4.5且无出血并发症时，可适当降低华法林剂量（5% ～ 20%）或停服1次，1 ～ 2 d后复查INR，若恢复到目标值后，调整剂量并重新开始治疗。停用太久可能导致血栓生成，建议医师可停用一次后减量服用。医师接受建议，停用一次后改用3 mg维持，住院期间INR维持在2 ～ 3。再如干预前，医师会将氯吡格雷联合奥美拉唑同时使用，前者为心血管疾病常用的抗血小板药，后者为肺部感染为预防应激综合征而常用的PPI制剂，两者联用竞争CYP2C19代谢酶，会导致氯吡格雷疗效降低，这些都是医师易忽略的问题，每当发现不合理用药时，临床药师及时与医师反馈，并在呼吸内科早交班时做好相关用药培训。

3.4 ADR上报

ADR 监测是医院药学工作的重要组成部分，对提高用药质量和医疗水平十分重要[13]，但我院呼吸内科上报ADR存在滞后性、不完整性，甚至漏报，药师的干预可以改善以上情况[14]。2016 年1 月后该科每一例ADR 病程书写及上报均由临床药师指导，ADR上报例数逐渐增加，漏报例数逐渐减少。

本次研究结果显示，临床药师通过积极主动参与临床治疗，实时发现问题，拓展工作范围、实质内容，最大限度的发挥了自身价值，逐渐得到医、护、患的肯定。经过2 年的磨合，临床药师利用专业药学知识、技能给予临床帮助，逐步融入这个医疗团队。与其他医院最大不同点在于来我院治疗患者大多为费用问题所困扰的自费或报销相当少的农村合作医疗患者，最佳的治疗方案常由于费用问题而放弃。选择经济有效的方案以及利用抗菌药物的PK/PD 原理优化抗感染方案等，是我们医院临床药师服务于临床工作的新的切入点。