赵庆国，朱 红，张晓云（.解放军总医院第五医学中心药学部，北京 00039；.原中部战区空军参谋部司令部门诊部，北京 0006）

肝脏在机体生命活动中发挥着重要作用，同时也是各种致病因子或疾病常侵袭的器官，已证实多数肝损伤常伴有炎症反应，且常常贯穿病程始终[1]。肝纤维化、肝硬化、肝衰竭及癌变是最常见的肝病进展形式及转归[2]。目前，临床用于抗炎保肝药物的合理使用有相关指南及专家共识，但对于肝硬化以及肝癌的辅助治疗药物无明确标准[3]。为规范我院肝病患者辅助用药的合理使用，临床药师于2016 年开始对我院辅助用药的临床不合理应用进行药学干预，现将数据进行统计和分析，旨为肝病患者辅助用药的临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择有肝病相关诊断、在我院住院时间小于14 d、最终以正常方式出院的病例列入统计范畴。总结对比自2016年1月- 2018年8月我院肝病患者使用辅助用药的合理率。

1.2 研究方法

根据医院的规章制度、相关指南、专家共识以及我院临床使用的辅助用药说明书，制定出我院辅助用药合理使用评价标准，见表1。

1.3 干预措施

加大审查和点评的力度：临床药师点评小组每月将系统随机抽取的260 份病例（每个病区10 份）进行全医嘱点评，并每月选取一种重点关注药物进行专项点评。点评小组汇总点评结果提交由医院组织的临床专家审评会，收集总结专家意见；反馈专家意见给相关科室进行讨论，如有不同意见以书面形式进行申诉，申诉材料由临床药师进行分析讨论，有歧义的病例由医院组织第二轮临床专家进行点评，得出最终点评结果。

表1 肝病患者辅助用药合理使用评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rational use of adjuvant drugs in patients with liver diseases

不合理用药情况通报：每月将最终点评结果在全院医师大会上进行通报。

加大合理用药宣传力度：对不合理用药问题，临床药师通过每月医师大会进行合理用药宣讲，并通过医院药讯进行汇总，并于宣讲后第二月进行专项处方点评，以评价干预效果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对结果进行分析，对比方法采用χ2校验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后辅助用药使用合理率比较

我院2016年1月- 8月住院患者辅助用药合理用药对比情况见表2。以点评-通报的模式进行处方点评后，我院2017 年辅助用药使用的合理率较2016 年相比无明显变化趋势（P ＞ 0.05）。自2017年9月起临床药师利用全院医师大会进行合理用药讲座后，2018年我院辅助用药使用的合理率明显上升（P ＜ 0.01）。

2.2 干预前后辅助用药使用主要存在的问题

我院2016年1月- 2018年8月住院患者辅助用药主要存在的问题统计情况见表3。

2.3 干预前后辅助用药不良反应发生率比较

我院2016年1月- 2018年8月住院患者辅助用药不良反应发生率统计情况见表4。

表2 我院2016年1月- 2018年8月住院患者辅助用药合理用药对比情况Tab 2 Comparison of rational use of adjuvant drugs for inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

表3 我院2016年1月- 2018年8月住院患者辅助用药不合理用药情况Tab 3 Unreasonable adjuvant drug use of inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

表4 我院2016年1月- 2018年8月住院患者辅助用药不良反应发生率统计Tab 4 Statistics on the incidence of adverse adjuvant drugs reactions of inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

干预前发生不良反应的病例中，辅助用药构成比为49.26%，干预后辅助用药使用合理率明显上升，辅助用药相关的不良反应发生率也呈下降趋势，所涉及到的辅助用药品种数也有明显下降。

我院2016 年1 月- 2018 年8 月住院患者不良反应上报例数前10 名药品统计情况见表5。

从不良反应上报例数前10 名药品统计情况来看，辅助用药种类仍然较多，但总体发生例数均有明显下降。

3 讨论

辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物[5]，辅助治疗药物通常由于单一使用无法达到治愈疾病的目的而与主要治疗药物配合使用[6-7]。有调查分析显示，接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，有59%都合并服用其他药物，合并用药中肝病辅助药物最多见，其中最常用的是抗纤维化、保肝等中成药[8]。还有一项关于药物性肝损伤相关成本分析的研究表明，药物治疗费用占直接医疗成本的50%以上[9]。而我院作为全国最大的肝病医院，肝病相关辅助用药的使用更应规范化、合理化。

表5 我院2016年1月- 2018年8月住院患者不良反应上报药品排名情况统计Tab 5 Statistics on the ranking of adverse drug reactions reported about hospitalized patients in our hospital from January 2016 to August 2018

3.1 肝病患者辅助用药使用不适宜的主要表现

3.1.1 联合用药种类较多 保肝类辅助用药按药理作用可分为抗炎、抗氧化、解毒、保护肝细胞膜、利胆、促进能量代谢等，虽然作用机制不同，但在选择用药时也不能同时使用过多[4,10]。在点评初期，肝病辅助用药联用种类最多可达7种，肿瘤辅助用药如康莱特注射液、康艾注射液、艾迪注射液等的联合使用，免疫增强药物如胸腺五肽注射液、注射用胸腺法新、胎盘多肽注射液、脾多肽注射液的联合使用，使个别病例药占比高达90%以上，不仅增加了患者的经济负担，也加重受损肝脏的负担，不良反应发生率也明显升高。临床药师根据相关指南、专家共识意见，制定点评标准草案，同时将该草案提交医疗科，医疗科组织临床肝病专家进行讨论，得出最终点评标准：对于肝功能轻度异常患者，保肝药物种类同时使用不得超过3 种；对于病情稳定的患者，肿瘤辅助用药及免疫增强药物同时使用不得超过3种。同时临床药师协助医疗科制定我院辅助用药目录。目前，我院辅助用药种类较多已不再是点评中常见问题。

3.1.2 无适应证用药 无适应证用药主要表现情况如下：肝功能正常半年以上，仍静脉或口服使用多种保肝药物；检验检查提示无胆汁淤积、梗阻等情况使用利胆退黄类药物；无证据表明有肝纤维化趋势给予抗纤维化中成药等。但在科室反馈意见中，医师能提供病例中未详细记录的情况。

针对这一问题，临床药师总结了容易在病程记录中忽视的问题，通过在医师大会上进行宣讲，提示医师在病例中详细记录用药理由等，为临床实际用药提供依据。

另外，在整个治疗过程中，有些医师还会频繁的更换治疗方案。有一项针对于药物性肝损伤的研究表明，方案的调整与治疗结局之间并无明确相关性[11]。且对于方案调整的依据，医师也并未在病程中详细分析和记录。在病程中未详细分析和记录的还包括处理不良反应所用药物、质子泵抑制剂、止痛药物等。药师发现后也会提醒医师注意病程记录的完整性，方便日后查阅以避免不必要的纠纷。

3.1.3 用法用量不适宜 用法用量不适宜也是点评过程中发现的一项重要问题，如保肝治疗时用莫非氏管静滴注射用还原型谷胱甘肽；隔日一次开具注射用胸腺法新；静脉滴注前列地尔注射液；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸超说明书用量给药；维生素K1注射液静脉滴注；质子泵抑制剂每日睡前给药等。并于医师大会宣讲后第二月进行专项点评，评估是否所有医师都已明确该项问题并更正。

3.1.4 重复用药 重复用药主要表现在相似作用机制或功能主治的药物同时使用，如甘草酸制剂、利胆退黄类中成药等，重复用药使不良反应发生风险增加，可能与医师工作疏忽相关。因此，临床药师需要加大医嘱审核力度，做好医嘱重整工作，避免此类用药错误的发生[12]。

3.1.5 其他 点评过程中还发现出院带药与住院用药不连续，导致出院后无法发现可能出现的问题。另外还有中药注射液与胰岛素的配伍使用、口服与静脉药物剂型选择等不合理用药问题也时有发生，临床药师均采取措施进行了干预。

3.2 辅助用药的使用率和不适宜率整体呈下降趋势

从整体数据来看，我院辅助用药不适宜率下降明显，由2017年1.63%下降到2018年的0.72%，差异具有统计学意义（P ＜ 0.01）。全院辅助用药的使用率也有了明显下降，目前各科室药占比基本都能控制在40%以下。各种辅助用药的使用数量明显下降，出院带药“大处方”的现象也很少发生。辅助用药导致的不良反应发生率也有了明显的下降，由2016 年的49.26%下降到2018年的42.25%。

3.3 临床药师参与辅助用药干预的实践体会

通过近三年的辅助用药点评，临床药师查阅了大量的文献、指南及专家共识，通过全院医师大会宣讲合理用药，并积极与临床医师沟通，解决了大量的临床实际用药问题，有利于临床药师工作的开展，增加了临床药师的话语权。临床药师还协助医疗科制定辅助用药目录、我院辅助用药专家共识等资料，为我院临床辅助用药的合理使用制定标准。

另外，临床药师在工作中还发现加强医嘱审核工作的重要性，及时发现用药问题及时沟通解决，能避免不必要的纠纷及不良事件的发生。

综上，辅助治疗药物的管理，已经成为合理用药管理的一个重要组成部分，加强肝病患者辅助用药临床应用管理，加大干预力度，提高合理用药水平是一项任重而道远的工作。我院通过近三年的辅助用药专项点评整治工作，辅助用药使用合理率有了明显的提高，今后将继续加大处方点评力度，更加严格点评标准，为患者的合理用药保驾护航。