方振威，石秀锦，石 佳，林 阳（首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京 100029）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是中国居民的首要死因，每5 例死亡中就有2 例死于CVD，而高胆固醇水平引起的动脉粥样硬化是发生心血管事件的重要原因[1]。大量研究表明，降胆固醇药物可以显著降低CVD 风险[2]。国内外指南均强调降胆固醇药物防治CVD的重要性[3-4]。因此，降胆固醇药物在CVD 的治疗中占据着重要地位。为了探讨我国降胆固醇药物的临床应用特点，笔者对我国七城市降胆固醇药物的使用情况进行统计分析，旨为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源

数据来自《医院处方分析合作项目》收集的我国七城市（北京、上海、广州、天津、杭州、郑州、成都）95家样本医院的抽样处方，包括三级医院80家，二级12家，一级3家。

1.2 抽样方法

2013 - 2017年每个季度随机抽取10个工作日的门诊、急诊和住院医嘱的电子信息。从抽样处方中选择应用降胆固醇药物的处方。

1.3 分析方法

评价标准：（1）他汀强度：高强度：40 mg·d-1≤阿托伐他汀≤80 mg·d-1、瑞舒伐他汀20 mg·d-1；中等强度：10 mg·d-1≤阿托伐他汀＜ 40 mg·d-1、5 mg·d-1≤瑞舒伐他汀＜ 20 mg·d-1、氟伐他汀80 mg·d-1、洛伐他汀40 mg·d-1、2 mg·d-1≤匹伐他汀≤4 mg·d-1、普伐他汀40 mg·d-1、20 mg·d-1≤辛伐他汀≤40 mg·d-1；低强度：阿托伐他汀＜ 10 mg·d-1、瑞舒伐他汀＜ 5 mg·d-1、氟伐他汀＜ 80 mg·d-1、洛伐他汀＜ 40 mg·d-1、匹伐他汀＜ 2 mg·d-1、普伐他汀＜ 40 mg·d-1、辛伐他汀＜ 20 mg·d-1。复方药物按其中他汀剂量计算。（2）疾病判断：检索诊断条目，若出现“高血压或HBP”计为高血压；“糖尿病或DM”计为糖尿病；“急性冠脉综合征、急性冠状动脉综合征、ACS、冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死、心梗、PCI、冠脉支架、冠状动脉支架、CABG、冠脉搭桥、冠状动脉搭桥、冠脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、TIA或外周动脉粥样硬化”计为动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）；诊断缺失，计为“不详”。

统计方法：以销售金额、用药频度（DDDs）及日均费用（DDC）作为分析指标[5]。各药的DDD 以世界卫生组织网站查询结果为准，若未被收录，则参考药品说明书。DDDs=药品总消耗量/该药DDD 值，DDDs越大说明药物的使用频度越高。DDC=药品销售金额/该药DDDs，代表了药品总体价格水平，其值越大，表明价格越高。

2 结果

2.1 处方信息

共收集降胆固醇药物处方680.20万张，占比依次为北京（30.39%）、广州（19.39%）、上海（18.26%）、杭州（10.02%）、天津（8.41%）、成都（8.01%）及郑州（5.52%）。男女比例为1.26∶1，＜ 75岁与≥75岁比例为2.10∶1，分别有28.23%、11.21%及27.71%的患者合并高血压、糖尿病及ASCVD。各城市处方基本信息见表1。

2.2 销售金额

各地区降胆固醇药物的销售金额及构成比见表2。累计使用7.77 亿元，占比依次为北京（45.30%）、上海（15.32%）、广州（14.86%）、杭州（7.74%）、成都（7.32%）、天津（5.27%）及郑州（4.19%）。整体上，他汀类药物占比达96.11%，非他汀类药物仅占3.89%。按药品通用名称统计，各地区均以阿托伐他汀居首位，其次为瑞舒伐他汀。普罗布考在天津的销售金额较高，位列第3位。

各地区降胆固醇药物的DDDs及DDC见表3。阿托伐他汀的DDDs在各地区均最高，其次为瑞舒伐他汀；各地区瑞舒伐他汀的DDC 均明显低于阿托伐他汀，平均相差1.35 元。DDDs 较低的为多廿烷醇，其DDC 显著高于其他药物，提示其经济性较差。阿托伐他汀及瑞舒伐他汀的DDC 在北京及广州均明显高于其他城市。

表1 2013 - 2017年各地区降胆固醇药物处方基本特征Tab 1 Baseline characteristics of anticholesteremic agents prescriptions from 2013 to 2017 in different regions

表2 2013 - 2017年各地区降胆固醇药物的销售金额及构成比Tab 2 The consumption sum and constituent ratio of various anticholesteremic agents from 2013 to 2017 in different regions

表3 2013 - 2017年各地区降胆固醇药物的DDDs及DDCTab 3 DDDs, and DDC of various anticholesteremic agents from 2013 to 2017 in different regions

2.3 他汀强度

共纳入他汀类药物处方659.12 万张，其中高强度占5.73%，中等强度占65.91%，低强度占2.80%，强度不详占25.56%。由表4 可知，不同城市间他汀强度存在较大差异，其中高强度他汀北京占比最高（12.99%），是上海的9.77倍；中等强度他汀杭州占比最高（86.26%），是广州的1.97倍；低强度他汀上海占比最高（5.90%），是成都的6.15 倍；强度不详广州占比最高（52.57%），是杭州的9.83倍。

3 讨论

研究证实低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）每降低1 mmol·L-1，主要心血管事件可减少23%，提示积极的降胆固醇治疗尤为重要[6]。本研究通过对全国七城市降胆固醇药物的使用情况进行分析，可以推测全国的治疗现状，具有重要意义。

本研究结果显示，应用降胆固醇药物的患者在性别分布上男性略多于女性，与我国血脂异常患病率男性多于女性一致[1]。无论销售金额还是用药频度，阿托伐他汀均稳居第一，分别占51.47%和45.54%，瑞舒伐他汀紧随其后，分别占26.64%及28.00%，该趋势与我国台湾地区一致[7]，表明我国各城市都倾向于使用强效他汀。瑞舒伐他汀DDDs 占比高于其销售金额占比，与其DDC 普遍低于阿托伐他汀有关，提示相较于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀可能更具有价格优势。非他汀类药物总体使用比例极低，其中普罗布考占比为2.55%，其他药物均低于1%。普罗布考因可引起QT 间期延长、诱发心律失常，进而限制了其广泛使用。需要注意的是，天津地区普罗布考使用率高达11.92%，明显高于其他城市，仍有待进一步分析。

表4 2013 - 2017年各地区他汀类药物治疗强度Tab 4 Intensity of statin therapy from 2013 to 2017 in different regions

我国他汀类药物以中等强度为主（65.91%），高强度他汀仅占5.73%。美国的一项调查研究显示，2012 - 2013年成年患者中高强度他汀占比达20%[8]，远高于我国当前的应用现状。这可能与亚洲人群对他汀更为敏感有关，2015 年的一项Meta 分析显示使LDL-C下降超过40%，西方人需要应用阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀40 mg，而亚洲人仅需要阿托伐他汀18.9 mg或瑞舒伐他汀14.1 mg[9]。此外，基于安全性考虑也限制了高强度他汀在我国的使用，大量研究显示高强度他汀会导致更多的肌病和转氨酶升高[10]。对各城市数据进一步分析显示，北京高强度他汀的使用比例显著高于其他城市，可能与调查处方合并ASCVD、高血压的比例明显高于其他城市有关。需要注意的是，由于上传数据质量不一，各城市均存在无法评估他汀强度的处方，其中广州高达52.57%，可能影响当前的研究结果，也提示处方上传质量仍有待进一步的提高。

胆固醇吸收抑制剂依折麦布的使用不足1%。研究证实与他汀类药物增加剂量相比，他汀类药物联合依折麦布可增加LDL-C达标率，且不增加不良反应的发生风险[11]。此外，最新研究证实，急性冠脉综合征患者采用他汀类药物联合依折麦布可进一步减少不良心血管事件的发生[12]。因此，随着该药医保政策的改变，未来的使用可能会进一步增加。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究仅分析了降胆固醇药物的应用现状，未充分考虑治疗效果（血脂达标、心血管事件减少等），故不能对当前药物使用的疗效进行详细评价。其次，本研究无法避免数据源本身局限性，如处方信息不完整、数据格式不准确等问题。最后，本研究所采用的他汀强度、疾病诊断为研究者根据指南制定，并非处方的原始信息，因此存在误判、漏判、无法判断的可能。

综上，2013 - 2017年我国七城市降胆固醇药物的使用以他汀类药物为主，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀分列前2名，其中瑞舒伐他汀的DDC明显低于阿托伐他汀，可能具有价格优势。中等强度他汀是主要的治疗选择，高强度他汀使用比例低，北京地区高强度他汀明显多于其他地区，可能与调查处方中ASCVD、高血压占比较高有关。非他汀类药物使用占比低，天津地区普罗布考使用率相对较高。