戴洪法 米沛明 廖翠乐

[摘要]外源性类脂性肺炎是一种少见的危急重症肺炎，及时发现、及时诊断对临床上及时治疗有着重大意义。本文通过参与5例急性外源性类脂性肺炎患儿的诊治过程，探讨和分析其临床资料、影像学特点及治疗和转归，得出尽早行胸片或CT检查对于儿童急性外源性类脂性肺炎的及时发现和诊断有着重要作用，早期胸片无异常者可提示预后较好，支氣管肺泡灌洗联合局部吸入糖皮质激素（ICS）及短期静脉用糖皮质激素治疗可明显改善临床症状，提高治愈率。

[关键词]儿童;外源性;类脂性肺炎

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（c）-0193-03

[Abstract] Exogenous lipid pneumonia is a rare and severe pneumonia. It is of great significance for timely clinical treatment to detect and diagnose it in time. Through participating in the diagnosis and treatment of 5 children with acute exogenous lipid pneumonia， the clinical data， imaging characteristics， treatment and prognosis were discussed and analyzed. It was concluded that early chest X-ray or CT examination plays an important role in the timely detection and diagnosis of children′s acute exogenous lipid pneumonia. Bronchoalveolar lavage combined with local ICS and short-term intravenous glucocorticoid therapy can significantly improve the clinical symptoms and improve the cure rate.

[Key words] Children; Exogenous; Lipid pneumonia

外源性类脂性肺炎是一种少见的由于吸入植物、动物或矿物油类引起的肺实质和间质性炎症性疾病[1]，根据吸入的时间分为急性和慢性。慢性外源性类脂性肺炎通常是由于长期反复吸入石油造成的，而急性外源性类脂性肺炎是在短时间内吸入大量油脂类物质导致的[2]。外源性类脂性肺炎临床病情变化较快，严重者甚至可发生化学性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征和间质炎症以及纤维化，从而对肺造成损伤[3]。查阅国内外文献，对于类脂性肺炎，成人有较多的报道，但儿童报道较少[4-5]。目前对于急性外源性类脂性肺炎患儿的诊断和治疗方案存在一定的争议，现将我院5例急性外源性类脂性肺炎患儿的诊治过程报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

2017年5月～2018年5月我科收治入院确诊为急性外源性类脂性肺炎的患儿5例，患儿均急性起病，有误服油脂物质史，同时具备符合吸入性肺炎的肺部影像学改变，可符合油脂吸入性肺炎的临床诊断[6]。患儿发病时间在6～9月，其中3例为男童，2例为女童;发病年龄14～36个月，平均（21.21±8.58）个月;2例吸入缝纫机油，3例吸入机油;误吸时间到入院时间为1.5～12 h。

1.2临床表现

5例患儿在误服油脂前均无咳嗽、发热、呕吐等症状。误服油脂后5例患儿均有呛咳，1例有发热，体温最高39.0℃，1例有气促，呼吸达70次/min，入院后5例患儿均有咳嗽，2例患儿有发热，体格检查仅1例肺部闻及少许粗湿啰音。

1.3实验室检查

血常规均提示白细胞增高（15～45）×109/L;1例入院时C反应蛋白正常，2 d后复查升高，4例入院时C反应蛋白升高，最高达105 mg/L，降钙素原（PCT）亦有不同程度升高，从0.2 ng/ml升高至3.0 ng/ml左右。全部患儿生化指标均正常。1例患儿支气管肺泡灌洗液培养为嗜麦芽窄食单胞菌，1例为金黄色葡萄球菌，其余为阴性。

1.4影像学特征

5例患儿于入院时行胸片检查，2例无异常，半天到1 d内行胸部CT检查均发现明显异常。3例入院时行胸片检查已提示吸入性肺炎，其中1例患儿的影像学表现如图1～4所示。5例患儿中单侧肺受累为主2例，左下肺及右下肺各1例;两侧肺受累3例，主要位于中下肺野，实变为主。

1.5治疗经过

所有患儿在临床诊断成立后均给予糖皮质激素治疗，入院胸片检查无异常的2例患儿给予甲泼尼龙针（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生产批号：W59815）2 mg/（kg·d），静脉滴注3 d，入院第2天行支气管肺泡灌洗，并经支气管镜注入布地奈德。2例患儿均接受抗生素治疗。入院时行胸片检查已提示吸入性肺炎的3例患儿给予甲泼尼龙针2 mg/（kg·次），12 h 1次，静脉滴注3 d，入院6 h内行支气管肺泡灌洗，灌洗液中可见到油状脂类物质，支气管镜下见支气管黏膜苍白、肿胀，经支气管镜注入布地奈德[澳大利亚阿斯利康有限公司（AstraZeneca Pty Ltd），生产批号：323125]，3例患儿均在1 d内出现呼吸急促，予呼吸机辅助呼吸7～14 d，予肺泡灌洗2～7次，均予抗生素治疗，同时输注人免疫丙种球蛋白（华兰生物工程重庆有限公司，生产批号：201612047）1 g/kg。

1.6转归与随访

5例患儿住院时间为5～28 d，平均（11.53±9.12）d，最终5例患儿全部治愈出院，出院时无发热、咳嗽、气促等症状，7 d～3个月后复查胸片均未见异常，行肺通气功能检查为正常肺通气功能，1例患儿半年后仍有声嘶。

2讨论

外源性类脂性肺炎是由油脂类物质（植物油、动物油、矿物油等）误吸入肺内所致，引起肺部急慢性炎症反应、局部肺纤维化或肉芽肿甚至坏死，严重时影响气体交换，导致呼吸衰竭。由于是吸入外源性油脂所致，所以早期以化学性肺炎为主要特点，而中后期合并细菌感染又以细菌性肺炎为主要特点。外源性类脂性肺炎发病年龄不限，在儿童可见到因吸入鱼肝油导致发病。本研究发生误服的油类物质均由矿泉水瓶盛装，无色透明且无标记，错误地把油类等当作矿泉水服用而发病。由于化学物质的强烈刺激引起患儿剧烈呛咳，当油类物质进入呼吸道，由于其黏滞度较高，抑制咳嗽反射，导致吸入的油类物质容易到达下呼吸道，引起吸入性肺炎[7-8]。吸入肺内的油脂类物质得不到及时的引流而堵塞气道，导致通气障碍，轻者黏膜充血、水肿，重者出血、坏死，而且极易发生细菌感染，因此形成化脓性炎症[9]，本研究5例患儿肺泡灌洗液培养有2例患儿检测到细菌感染。继发性细菌感染在急性外源性类脂性肺炎中很常见，大多数需要使用抗生素治疗。

外源性类脂性肺炎的诊断金标准为病理活检提示有肺泡腔的改变，大量泡沫状组织细胞充满肺泡腔，肺泡间隔内淋巴细胞增生突入肺泡内，并且病变区肺泡上皮呈矩形腺样肺泡结构。虽然病理活检是诊断金标准，但由于病理活检需要一定的时间取材制片检测才能得到结果，临床上往往首先根据病史和影像学表现确诊，因此，影像学表现对此病的诊断发挥着快速且重要的提示。与其他吸入性肺炎好发部位一样，油脂吸入性肺炎主要表现为两侧或中下肺野亚段、整个肺小叶的毛玻璃样变或实变，其他还包括边缘结节、气胸、纵隔积气、胸腔积液等，最常见的CT表现是双侧肺浸润，双肺广泛的肺泡实变[10-12]，这与本研究较相符。据报道，肺部影像学改变最早可发生在肺部脂类物质吸入的30 min内，24 h内还会进展[1]。值得注意的是，当患者有影像学指征时候，需与肺部肿瘤、肺结核、肺囊泡性纤维症等疾病相鉴别，可与病史相结合诊断，必要时行病理检查。本研究中3位患儿均有一定的影像学表现，2例患儿入院时行胸片检查无异常，半天到1 d内行胸部CT检查均发现明显异常。胸部CT比胸部X线片具有更高的敏感度，在接受了CT检查的患儿中均发现了肺部的异常改变;而在接受胸部X线检查的患儿中，肺部病变轻微的患儿在发病第1天可无异常，早期胸片无异常者住院5～7 d即痊愈，但早期胸片已异常者病情进展快，住院时间长。

由于油脂性物质的比重轻于水，支气管肺泡灌洗不会使病灶扩散，故越早进行支气管肺泡灌洗效果越好。外源性类脂性肺炎的有效治疗手段尚无标准，因此本病应以预防为主，禁用液状石蜡导泻和滴鼻，易患人群（如老人、小孩）应格外注意。一旦发生类脂性肺炎，相应的治疗原则为一般对症处理，止咳，并发感染时加用抗生素治疗，必要时手术治疗，如纤支镜灌洗等等。通过灌洗可减轻肺部并发细菌感染的机会，又可减少肺间质的损害。早期进行支气管肺泡灌洗的患儿，康复越快，效果越好[5]。支气管肺泡灌洗次数视类脂性物质吸入量的多少和起病到住院时的时间以及患者的症状、体征而不同。支气管肺泡灌洗既可清除气道类脂性物质，还可用肺泡灌洗液做细菌培养、细胞病理学检查，指导临床治疗。糖皮质激素可以防止肺泡和毛细血管内皮细胞损伤，减少炎症反应和肺纤维化。早期应用激素冲击治疗可阻止肺泡及毛细血管内皮细胞进一步损害，减少炎症介质对器官的损伤，防止肺出血[13]。因此支气管肺泡灌洗联合局部吸入糖皮质激素（ICS）及短期静脉用糖皮质激素治疗可明显改善临床症状。

类脂性肺炎预后取决于吸入油脂的类型、数量、治疗方式是否正确以及治疗是否及时， 有报道该病死亡率高达13%～50%[14-15]，但在本研究中无患儿死亡及发生慢性呼吸道疾病。通过治疗，大多数急性外源性类脂性肺炎患者的临床症状和影像学显著改善，类似于吸入性肺炎的一般病程。

综上所述，油脂吸入性肺炎多发生于意外误服矿物油的情况，预防意外摄取油脂至关重要。儿童意外误服矿物油后应尽早行胸片或CT检查，早期胸片无异常者预后较好。多次支气管肺泡灌洗联合局部ICS及短期静脉用糖皮质激素治疗可明显改善临床症状及胸部影像学，提高治愈率。

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（收稿日期：2018-10-19  本文编辑：闫  佩）