封莉莉 张炎晖 张平平 陈燕 席惠君

1海军军医大学附属长海医院麻醉科，上海 20043；2海军军医大学附属长海医院消化内科；3海军军医大学附属长海医院内镜中心

胰腺实性肿块的病理诊断是确定后续治疗和获得最佳预后的重要保证[1-2]。内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)引导下细针穿刺术(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是获取胰腺肿块组织和病理诊断的标准方法，诊断准确率达83%～95%[3-5]。本研究采用22G和25G两种穿刺针行EUS-FNA，比较它们诊断胰腺实性肿块的准确性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性纳入2018年1月1日至2018年12月31因胰腺实性占位于上海长海医院消化内镜中心行EUS-ENA的176例患者。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)影像学检查包括CT、MRI和(或)EUS显示胰腺存在实性肿块；(3)采用22G和25G两种穿刺针行EUS-FNA。排除标准：(1)胰腺囊性或囊实性肿块；(2)凝血功能紊乱，国际标准化比值(INR)>1.5或血小板计数<8万/mm3者；(3)患者一般情况差，不适合静脉麻醉。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

二、EUS-FNA操作

由4位有丰富穿刺经验的内镜超声检查专家使用奥林巴斯或富士线性阵列回声内窥镜完成所有患者的穿刺操作。采用异丙酚静脉注射方法进行麻醉。穿刺针分别选用EchoTip ProCore；Wilson-Cook Medical生产的针尖处带有一个掏空的反向倒角的22G穿刺针(22G组)以及EchoTip；Wilson-Cook Medical生产的标准的25G穿刺针(25G组)。在EUS引导下将穿刺针头进入肿块实质后取出管针，用10 ml注射器进行抽吸，针来回抽提10～20次，抽吸结束后将针取出。穿刺次数1～6次，以获得充足的标本，如果6次穿刺依然没有获得满意的组织条则终止操作。EUS-FNA结束后患者至少观测住院1 d。术后3 h内每30 min记录一次生命体征，此后每12 h记录一次，直到出院为止。

液性取材涂抹在3～5张玻片上并晾干，供细胞学检查。组织条放入10%甲醛液固定，供组织学分析。所有细胞、组织学切片均由两位细胞病理医师采用双盲法读片，光镜下找到癌细胞或可疑癌细胞为病理诊断阳性，未找到异形、恶性细胞为病理诊断阴性。

三、观测指标

通过电子信息系统收集患者年龄，性别，肿瘤部位，肿瘤最长径，血糖、CEA、CA19-9水平，穿刺针获取组织条满意度和穿刺阳性率。组织条满意度定义为穿刺针抽提总次数除以肉眼可见组织条数，数值越低满意度越高。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料比较

共纳入176例患者，所有患者均成功完成EUS引导下穿刺，无胆瘘、消化道穿孔、胰腺炎等严重并发症发生。其中男性98例，女性78例，平均年龄(60.86±11.55)岁，经手术确诊患者共39例，33例为恶性肿瘤，6例为良性肿块。肿瘤位于胰头部172例，胰体尾部4例；肿瘤长径(3.29±1.03)cm，血糖(5.95±5.28)mmol/L，CEA (5.07±235.32)ng/ml，CA19-9(191.52±265.55)ng/ml。两组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性(表1)。所有患者均未发生并发症。

表1 患者一般情况的比较

二、两种穿刺针的组织条满意度及诊断准确率比较

176例中63例接受25G穿刺针抽吸，113例接受22G穿刺针抽吸。176例穿刺患者的组织条满意度为36.0±18.5，其中25G组的满意度为44.6±18.8，22G组为20.5±18.1，22G组满意度显著高于25G组，差异有统计学意义(t=8.28，P=0.047)。176例患者中穿刺诊断阳性147例，总阳性率为83.5%，22G组、25G组穿刺阳性例数分别为97例、50例，穿刺阳性率分别为85.8%、79.3%，两组差异无统计学意义(χ2=1.1232，P=0.267)。

本组行手术切除共39例，25G组中16例手术切除，手术病理确诊恶性14例。该14例中11例穿刺诊断阳性，穿刺诊断敏感性为78.6%，假阴性率为21.4%；2例手术病理确诊良性的患者穿刺诊断均阴性，穿刺诊断特异性为100%，无假阳性病例，穿刺诊断的准确率为81.3%；22G组中23例手术治疗，手术病理确诊恶性的19例。该19例中17例穿刺诊断阳性，穿刺诊断敏感性为89.5%，假阴性率为10.5%，4例手术病理确诊良性的患者中3例穿刺诊断阴性，穿刺诊断特异性为75%，假阳性率为25%，穿刺诊断的准确率为86.9%。

讨 论

胰腺实性肿瘤以胰腺导管腺癌多见，恶性程度高，发现时往往已经没有手术机会，诊断转移性疾病后中位生存期仅为3～5个月。因此，快速、准确地评估胰腺肿块对指导患者的治疗非常重要[6]。EUS可以通过创建消化道和邻近病变的实时图像来识别可疑的恶性肿瘤[7]。EUS-FNA提供了在实时影像下对纵隔、腹腔和胰腺病变进行取样的机会[8]。自20世纪90年代初开始报道以来EUS-FNA一直被用来获取细胞和组织学检查材料，从而有助于对临床可疑病变进行及时和准确的诊断[9-12]。研究发现，用19G穿刺针获得组织学标本可以达到94.5%的诊断准确率[13]，使用快速芯针诊断准确率为75%～84%[14-15]。但19G穿刺针内径大、硬度高，常常因操作困难而导致穿刺失败，特别是经十二指肠的穿刺。本研究同期有7例胰腺实性占位患者使用19G穿刺针进行EUS-FNA，穿刺阳性率达100%，符合目前公认的观点。22G和25G穿刺针较19G穿刺针内径小，增强了柔韧性和灵活度，特别适合需要经十二指肠穿刺的胰头部占位病灶。本研究主要目的就是比较这两种穿刺针诊断胰腺实性占位的准确率及获取组织条的满意度。文献报道，EUS-FNA的假阳性率为5%～7%，高于最初报告的0～1%的假阳性率[16-17]。

本研究结果显示，所有患者均未出现并发症，提示EUS引导下的穿刺检查安全、有效。EUS引导下22G和25G两种穿刺针的穿刺阳性率，对胰腺实性占位的诊断准确率，假阳性率的差异均无统计学意义(P=0.26693)。在组织条获取方面，相比25G穿刺针，22G穿刺针获取组织条的能力更强(P=0.047)，究其原因可能与22G穿刺针内径较粗、ProCore反向倒角形状有关。既往大多数研究倾向于ProCore穿刺针能够获得足够的组织学标本和较高的诊断率[18]，但也有研究表明ProCore穿刺针和标准穿刺针的诊断效能相似[19-20]，本研究的结果也表明两种穿刺针的诊断效能差异无统计学意义。

本研究存在一定的局限性，如缺乏现场细胞病理学家，增加了不充分样本的数量，从而导致穿刺阳性率未达90%；手术患者较少导致病理确诊例数少，可能影响诊断准确率、假阳性率；由于回顾性研究根据手术记录计算总抽提次数进而分析取材满意度，可能存在不精确的情况。

总之，22G和25G穿刺针诊断胰腺实性占位的准确率、穿刺阳性率相当；相比25G穿刺针，22G穿刺针获取组织条的满意度更高，但22G穿刺针发生的假阳性率较高。因此对于胰腺实性占位，应根据病灶的部位、大小甚至医师的喜好选择穿刺针型号(22G或者25G)。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突