戴 璟 罗姝婷 李 伟

1昆明理工大学管理与经济学院，昆明，650093；2 云南省第一人民医院，昆明，650032

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是毕业后医学教育的重要组成部分，对培养临床医学高层次医师人才起到“承上启下”的作用[1]。2014年1月，原国家卫生计生委联合教育厅、财政厅、人力资源社会保障厅等 7 部门联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56 号)，标志着我国住院医师规范化培训制度进入全面实施阶段。云南省位于西南边陲，卫生发展状况还较为落后，医疗资源缺乏且分布不均，相较于其他省份，云南省的住培基地数量还很少，住培管理体系不尽完善，培训效果有待提高。住培学员作为成长中的医师骨干力量，培训效果反映了他们在培训过程中取得的成效与不足之处，本研究通过对云南省住培学员进行问卷调查，了解学员培训现状，借助多元线性回归分析和结构方程模型，探讨影响住院医师规范化培训效果的相关因素，为提高住培效果、提升学员水平以及调整政府相关政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

调查对象主要来自于云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、大理大学附属医院、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院7家云南省住院医师规范化培训基地医院，共包含265名2016级住院医师规范化培训学员。本研究共发放问卷265份，收回有效问卷244份，有效率为92.08%。

1.2 研究方法

采用自拟问卷调查法，问卷分为两部分。第一部分为一般资料，包括性别、年龄、学历、身份属性、培训专业；第二部分是住培基地医院情况，包括组织管理、基地条件、师资条件、经费投入、过程管理5个维度共17个题目，问卷采用Likert 5级评分法，组织管理和过程管理维度从非常不满意到非常满意赋值为1-5分，其他3个维度从完全不能满足到完全能够满足分别赋值为1-5分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行问卷信度和效度分析、探索性因子分析；采用Stata14.0进行描述性统计分析和多元线性回归分析；采用LISREL8.70进行结构方程模型分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

244名住培学员中，男性106人(43.4%)，女性138人(56.6%)；平均年龄为26.8岁；本科171人(70.1%)，硕士研究生68人(27.9%)，博士5人(2.0%)；单位人186人(76.2%)，社会人58人(23.8%)；全科46人(18.8%)、内科40人(16.4%)、外科28人(11.5%)、其他学科130人(53.3%)。学员的培训效果由结业考核总成绩、综合知识、辅检、实践技能操作四个部分的成绩指标构成，来源于各个基地医院提供的学员成绩记录表。

2.2 多元线性回归分析

将学员的性别、年龄、学历、身份属性、培训专业五个因素纳入多元线性回归分析模型，可以解释培训效果13.2%的变异量(F=12.69,P<0.01)，其中培训学员身份属性和学历所占比重较大，分别可以解释培训效果总变异的5.9%和3.1%，见表1。

表1 影响住院医师规范化培训效果的多元线性回归分析

2.3 探索性因子分析

问卷总体Cronbach's α系数为0.835，具有较好的信度[2]。KMO检验系数为0.861，Bartlett's球型检验结果χ2=2456.406，P<0.01，表明变量之间相关性较强，适合开展因子分析。提取的六个因子与问卷设计中影响培训效果的5个维度和1个培训效果维度基本符合，累计方差贡献率为74.5%，见表2。

2.4 结构方程模型分析

以基地条件、师资条件、过程管理和培训效果为内源潜变量，以组织管理和经费投入为外源潜变量构建结构方程模型，运用LISREL8.70进行模型验证。根据极大似然法(Maximum Likelihood，ML)和模型修正指数(modification index，MI)进行模型拟合和修正，得出模型标准化路线图(图1)[3]，模型的χ2值为361.97，χ2值与自由度的比值小于3，说明模型拟合度较好，见表3。

表2 住院医师规范化培训效果影响因素因子分析

图1 云南省住院医师规范化培训效果结构方程模型

表3 结构方程模型拟合指数指标及结果

外源潜变量对内源潜变量以及各内源潜变量之间存在明显效应关系。①直接效应：组织管理、经费投入、基地条件、过程管理对培训效果具有正向效应，标准化路径系数分别为0.21、0.03、0.22、0.42；组织管理对师资条件、过程管理具有正向效应，标准化路径系数分别为0.51、0.47；师资条件对基地条件和过程管理具有正向效应，标准化路径系数分别为0.59、0.31，以上效应具有显著性(P<0.05)。②间接效应：基地条件、过程管理在组织管理对培训效果的影响中产生间接影响，在组织管理对培训效果的影响中，基地条件、过程管理起到了部分中介作用；基地条件、过程管理在师资条件对培训效果产生的影响起间接作用，在师资条件对培训效果的影响中，基地条件、过程管理起到了完全的中介作用。

3 讨论

3.1 基地医院经费投入有待提高

培训学员对经费投入的满足度为3.12，和其他维度相比最低，在一定层面上表明经费投入不太能够满足住培学员的需要。培训基地为学员发放国家补助、餐贴等，并提供住宿等保障[4]，但由于云南省住院医师规范化培训开始较晚，基地保障制度不健全，因此在很多方面无法完全满足学员的要求。基地医院应完善培训的薪酬制度，保证学员生活质量，同时将福利待遇水平与学员表现挂钩，给予优秀学员以物质和精神奖励，提高学员培训的积极性[5]。住院医师规范化培训是毕业后医学教育生向合格医师过渡的必由之路，无论培训基地医院的经费投入能否完全满足学员需要，学员由于自身技能提升和完成结业的需要，都必须完成培训，拿到结业证书，所以经费投入对培训效果的影响并不明显。但是，增加经费投入，提高学员的薪资待遇可以提高他们学习和培训的积极性，对于培训效果的提高起到一定的积极作用[6]。

3.2 师资条件是提高培训效果的重要推动力

培训学员对师资条件的满足度最高，师资条件通过基地条件和过程管理对培训效果产生影响。培训基地的师资力量是影响培训效果的重要因素[7]，因此各培训基地都对师资力量的培养较为重视。加强教师培训，提高教师教学能力，不断完善对带教教师的评价体系，加强教师与学员之间的交流沟通[8-9]，建立良好的师生关系，建立导师“一对一”负责制，有利于培训学员能力的提升，进而提高培训效果。目前，住培导师多为主治医师，在科室需完成临床、科研、行政等各类事务，教学时间难以保证，这些都影响了住院医师规范化培训教学质量。因此，要不断完善导师激励机制，吸引高水平导师参与培训教学，稳定培训基地的师资队伍，提升培训导师教学能力并激发其教学热情，形成师生间的良性互动，充分发挥导师在提高培训效果中的作用。

3.3 组织管理和过程管理是影响培训效果的重要因素

组织管理和过程管理不仅直接对培训效果产生影响，同时组织管理通过基地条件、师资条件和过程管理这些中介因素对培训效果产生影响，而在组织管理和师资条件对培训效果产生的影响中，过程管理起到了中介作用。完善的管理规章制度是顺利开展培训的保障[10]。培训基地要构建科学的管理制度，借鉴国外以及国内住院医师规范化培训发展比较成熟地区的管理经验，并根据基地医院的实际情况不断进行规范和完善。强化过程管理和细节管理是保证制度落实的关键[11]，日常考核落实到位，保证学员的日常培训质量，最终的培训效果自然会得到提高，细化考核标准，根据不同专业的培训要求制定不同的考核标准，培训考核应重于质量，并将考核与绩效挂钩，激励培训学员，提高培训积极性。

3.4 部门合作和政策配套至关重要

住院医师规范化培训是一项复杂的系统工程[12]，医院的住培管理制度宏观上与国家政策、医学教育制度、社会保障体制以及信息系统的发展息息相关，微观上医院的住培管理制度以及执行情况是保证规培质量的必要条件[13]。多元线性回归结果显示，培训学员身份属性所解释的培训效果总变异占比最大，与单位人身份的学员相比，社会人身份的学员更需要加强和提高培训效果；政府和基地医院在制定相关制度和政策时，对以社会人身份进入基地进行培训的学员给予适当的倾斜，有利于缩小不同身份属性的学员在培训各方面存在的差异，达到培训效果的同步提升。

在基地条件和过程管理对培训效果的影响中，组织管理起到了部分中介作用。由此可见，组织管理对培训效果起关键影响作用，基地医院的各个部门要加强协作，不同的基地医院之间要加强沟通，致力于提升住院医师规范化培训的水平和质量，逐步对组织管理、过程管理、师资条件、基地条件、经费投入进行优化，促进住院医师规范化培训工作的不断完善，提升培训效果。