王 娜 王倩倩 赵丹慧 吴成爱

北京积水潭医院，北京市创伤骨科研究所，北京，100035

以生物样本为对象，利用分子生物学理论和技术研究疾病的发病机制、开发疾病的诊断和防治手段已成为现代医学研究的方向[1-2]。临床剩余生物样本是指在医疗活动中因诊疗为目的所留取的剩余的人体检验样本，或手术产生的废弃组织样本，包括血、各种体液、人体组织等。生物样本具备特有的难以获得性和独特性，合理规范地再利用于医学研究能够实现其价值再创造、推动医学进步。但剩余生物样本是否可以被科学研究再利用及如何利用等涉及诸多社会及伦理问题。本研究旨在了解医护人员、患者及正常人群对临床剩余生物样本科研再利用的态度及影响因素，为医疗机构对此类研究的管理及伦理审查提供科学依据与决策信息。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样的方法选取2017年7-9月北京市某医院医护人员、住院患者以及健康体检人员进行问卷调查。调查对象的纳入标准为：18岁以上；自愿参与并能独立完成调查问卷。调查前说明本次调查目的。共发放问卷452份，有效回收440份，有效回收率97.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计。根据研究目的和相关文献自行设计调查问卷，并对20名患者进行预调查，检测调查问卷的科学性和可行性。对预调查的情况进行分析并发现的问题修改问卷。

1.2.2 问卷内容。①人口统计学信息与医学检查史：包括性别、地区、年龄、教育程度、健康状况、慢性病和遗传病史、住院史、血液学检查史、基因检测和病理检测史、参与过医学研究信息。②医学研究态度：采用RAQ调查问卷评价医学研究态度[3]，问卷由11项5分表组成，得分从1(强烈不同意)-5(强烈同意)，最后把每项得分相加得到总分，分数越高表明对医学研究的态度越积极。③认知调查：认知问题共4个，每个问题如果了解得1分，否则得0分。对于每一个参与者，将4个问题的得分相加，获得一个总分，作为认知程度的评价指标，得分越高，表示认知水平越高。④态度调查：调查内容包括是否能够接受临床剩余生物样本用于医学研究、临床剩余生物样本所有权归医院所有、医院有其他处置权、医院可以交研究者进行医学研究；接受的组织类型；接受/不接受的原因；是否需要伦理审查和知情同意。

1.3 统计学方法

接受意愿为二分类变量(是/否)；分析人口统计学变量、医学研究态度得分、认知得分与接受意愿的关系，发现接受意愿的影响因素。分类变量用频率和百分比表示，连续变量用均值和标准差表示。各组间比较，分类变量采用卡方检验，连续变量采用t检验，两两比较采用Bonferroni矫正。采用SPSSl7.0统计学软件进行数据的处理和分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息和医学研究态度

在440位调查对象中，医护人员196人(44.55%)，住院患者123人(27.95%)，健康体检人员121人(27.50%)；女性211人，男性229人；参与过医学研究60人(13.64%)。

医护人员、住院患者、体检人员医学研究态度得分分别为40.3±4.0、38.0±4.3和38.8±3.5，医护人员有更积极地参与医学研究的态度(F=14.344,P<0.05)。

2.2 认知

3组人群对临床剩余样本如何处理和再用于医学研究的了解程度有显著差异(P<0.05)，认知得分医护人员(3.5±1.9)高于患者(1.2±1.5)和体检人员(1.2±1.7)(P<0.05)。进一步分析认知获得途径，主要为“医生告知”和“过去参与过医学研究”。见表1。369名(83.9%)被调查人员表示能够接受临床剩余生物样本科研再利用，其中医护人员接受比例最高(89.8%)，健康体检人员次之(79.3%)，最后为住院患者(78.9%)；相比所有权和处置权，患者和体检人员对医院可以交研究者进行医学研究的接受程度较高。

2.3 态度

2.3.1 接受程度及影响因素。接受程度影响因素分析结果显示(表2)，医护人员、受教育程度高、健康状况好、认知得分与医学研究态度得分较高者，更易接受临床剩余生物样本科研再利用(P<0.05)。性别、地区、年龄、慢性病史、遗传病史、住院史、基因检测史、血液学和病理检测史、参与过医学研究等因素对接受程度的影响无统计学意义。

2.3.2 接受的组织类型。调查人群对不同类型的样本和组织均有较高的接受程度，其中接受程度最高的是血液(89.2%)，其余依次是手术切除组织(87.0%)、尿液(80.2%)、组织切片(79.9%)、唾液/痰液(75.1%)、骨髓(71.3%)、口腔拭子(66.4%)。

表1 对临床剩余生物样本科研再利用认知和态度调查

注：*P<0.05。

表2 临床剩余生物样本科研再利用接受程度影响因素分析

注：*P<0.05。

2.3.3 接受/不接受的原因。接受的主要原因是“促进医学发展，造福社会(87.8%)”和“有可能为同类疾病提供新的治疗方法(87.3%)”；而不接受的主要理由为“丧失了对样本的知情权和决定权(46.5%)”和“担心个人信息泄露(46.5%)”。

2.3.4 是否需要伦理审查和知情同意。认为临床检验剩余样本和手术切除组织用于医学研究需要伦理审查的人群比例分别为57.7%和59.5%，医护人员认同比例显著高于患者和体检人群(检验剩余样本，χ2=24.414，P<0.001；手术切除组织，χ2=45.654，P<0.001)。认为临床检验剩余样本和手术切除组织用于医学研究需要知情同意的人群比例分别为67.7%和74.1%，不同人群之间的知情同意认同度无统计学差异(检验剩余样本，χ2=4.150，P=0.386；手术切除组织，χ2=7.767，P=0.104)。

3 讨论

3.1 非医护人员对临床剩余生物样本科研再利用的了解和认知度较低

研究结果显示，大多数患者和健康体检人员不了解临床剩余样本有可能会被用于医学研究，反映了当前普通人群对临床样本科研再利用的了解相对匮乏。赵励彦等调查研究发现，73.6%肿瘤手术患者不了解病理检查或手术后取出组织如何处理及可能会被用于科研，且不记得医生告知过[4]。研究者在使用剩余样本进行医学研究时，常常认为使用的是医疗“废弃物”，对受试者几乎没有风险，通常的做法是：申请知情同意豁免；在手术知情同意之后附带组织样本用于医学研究的知情同意，患者可能没有意识到医生是进行学术研究而产生误解。当受试者接触临床研究时，即使研究人员完全告知，对于受试者来说个体的理解程度也会存在差异，这就可能导致受试者做出非真实意愿的决定[5-6]。医生告知和参与过医学研究的经历是被调查人员获知剩余样本有可能会被用于医学研究的主要途径。医护人员与研究人员应在日常工作中向民众普及医学研究知识，同时重视研究过程中的行为和措施，使人们积极地参与医学科研，为医学发展做出贡献。

3.2 医护人员和普通人群对临床剩余生物样本科研再利用均有较高接受度

医学进步总是伴随着伦理道德的质疑声，如何在医学研究和保护受试者权益之间保持平衡尤为关键。医疗活动中留取的血液或其他样本在完成诊疗目的后通常由医院集中灭活处理，患者同意留取自己的样本进行诊疗的行为，已表示默认由医院来处理自己的样本，即医院承担样本的保管和集中灭活的义务[7]。但医院是否还有其他处置权及是否可以交研究者进行医学研究，目前尚无明确的法律法规加以限制。在这种情况下，研究者在应用剩余样本进行医学研究时就有可能会被豁免知情同意，即受试者有可能丧失自己对样本的所属权、使用情况知情权和决定权。调查中大多数患者和体检人员不认为医院拥有样本的所有权及其他处置权，但对用于医学研究表示认同，这说明民众对生物样本科研再利用工作持宽容和支持态度。

本研究中83.9%的人能够接受剩余生物样本再用于医学研究，且对血液、手术切除组织等均有较高的接受程度。医护人员大多有参与临床科研的经历，且有更多机会接触到患者，能够理解患者的痛苦，导致医护人员较患者和体检人员有更高的接受程度与更积极的参与医学研究的态度。患者与体检人员尽管认知度不高，但接受程度与医学研究态度得分仍然较高，表明他们参与医学研究的意识有了很大提高。人们想要帮助他人的利他主义与希望攻克疾病的意愿是接受度较高的主要原因。71位调查对象不接受样本科研再利用，其原因是，认为丧失了对样本的知情权和决定权，担心个人信息泄露。在医学研究中患者往往没有既得利益，且在当前医患关系紧张的环境下，患者缺少安全感，必然产生防范心理。研究者应制定严格的患者隐私保护和信息保密制度，才能确保生物样本科研再利用工作可持续健康发展。接受程度影响因素分析显示，受教育程度高、健康状况好、认知及医学研究态度得分高的人群，接受程度较高。受教育程度高的人，思想更为开放，更容易接受新生事物，接受程度也更高。认为自身健康状况良好者有较高的接受程度可能与其良好的心态有关。认知和医学研究态度得分越高的人员，对医学研究的过程和意义认识更为充分，因此有更高的接受程度。

3.3 医护人员和普通人群对临床生物样本科研再利用需要知情同意认同度较高

生物样本是连接患者、医务人员及科研工作者的纽带，而伦理审查则是保护受试者与科研工作者权益的重要措施[8]，目前我国还没有针对临床剩余样本统一的伦理审查标准。有学者认为，生物样本再利用的原因在于样本的充分利用而非获取患者隐私，且使用已有的样本无需再次采集，能够使受试者的风险降为最小化，故此类研究可豁免知情同意，甚至免去伦理审查[9]。国家卫计委2016年发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，规定伦理审查范围包括收集、使用、或者储存有关人的样本等活动，即剩余生物样本再用于医学研究应当属于伦理委员会审查范围。结果表明，人们对个人权利愈加关注，医学研究的知情同意权得到了较好的普及。调查中医护人员对需要伦理审查的认同比例显著高于患者和体检人员，反映了近年随着伦理审查制度化建设在医疗机构的逐步推进，医护人员的伦理意识与自我保护意识明显增强。患者与体检人员较低的认同比例可能与其对伦理审查概念不熟悉有关。对于是否需要知情同意，不同人群之间的认同度无统计学差异，但认同比例均较高。

临床剩余样本在处理前被再次研究利用，重新获得患者知情同意的难度较大。我国大部分医疗机构采取的措施是由伦理委员会根据研究的具体情况，讨论决定知情同意方式[7，10]。但对于批准免知情同意伦理委员会需要相当谨慎，需从研究方案、风险评估、样本去标识化等方面考虑与严格审查。临床剩余样本科研再利用是值得推广的举措，研究人员和管理人员要落实规范管理，不仅要重视生物样本的科学性管理，更应该重视伦理委员会在整个研究过程中的审查与监管。