徐琼花 黄紫娟 詹达谋

1 海南医学院管理学院，海口，571199；2 海南医学院教务处，海口，571199

自 2009 年启动医疗卫生体制改革后，医疗机构的基础设施建设和诊疗设备明显改善，但是，卫生人力资源配置的滞后性与医疗机构的迅速发展不相协调，难以满足医疗工作需要[1]。2018年4月13日，党中央决定支持海南省全岛建立自由贸易实验区，逐步探索稳步推进自由贸易港建设，海南省经济社会环境也将面临新的变革。分析医师队伍变化趋势和预测，可为做好未来卫生人才配置提供理论依据，为自由贸易实验区的建设提供卫生人力保障。

1 资料来源与方法

本研究中执业(助理)医师数的统计数据来自于2012-2017年国家统计局发布的《中国统计年鉴》和2012-2017年海南省统计局发布的《海南统计年鉴》。运用R语言3.4.4版本中的一次指数平滑法对海南省2017-2021年的执业(助理)医师数进行预测。一次指数平滑法是根据前期的实测数以及预测数，以加权因子α为权数，对其进行加权平均，来预测未来时间趋势的一种方法。一次指数平滑法的通式公式为：

Ft+1=αxt+(1-α)Ft

式中，Ft+1—t+1期的预测值；xt―t时期的实测值；Ft―t期的预测值；α―平滑系数，又称为加权因子，取值范围为0≤α≤1。

平滑系数α是一个由经验来决定的数据，可通过多个值来进行试算后比较而定，经多次反复实验取平滑系数α值的预测值误差较小的一个，本研究预测值均取均方差最小的值作为最终的预测结果。

2 结果

2.1 执业(助理)医师数比较

执业(助理)医师数均呈逐年增长的趋势，从近5年的数据来看，全国医师数增长了29.51%，年均增长率为5.36%；海南省医师数增长了29.76%，年均增长率为5.40%，略高于全国水平，其中2013-2015年增长速度较快。见表1。

2.2 每千人口执业(助理)医师数比较分析

总体上，每千人口执业(助理)医师数均呈逐年增长的趋势，从2014年开始，增长速度有所加快。2011年全国医师数为1.83人/千人，2016年达2.31人/千人，共增长23.88%，年均增长为4.77%； 2011年海南省医师数为1.71人/千人，到2016年,达2.20人/千人，共增长25.39%，年均增长率为5.18%，增长率与年均增长率均高于全国，但每千人口执业(助理)医师数低于全国平均水平。见表2。

2.3 各市县执业(助理)医师数现状分析

依据《海南省卫生资源配置标准(2015-2020年)》，将海南省各市县划分为三类地区：一类地区有2个地级市，分别为海口市和三亚市；二类地区有1个县和5个县级市，分别为澄迈县、琼海市、儋州市、文昌市、万宁市和东方市；三类地区有10个县，分别为乐东县、陵水县、临高县、昌江县、定安县、屯昌县、保亭县、琼中县、白沙县、五指山市。

总体上，海南省各市县的执业(助理)医师数逐年稳步增加，但增速较慢，且各地区间差距较大，一类地区的执业(助理)医师数最高，三类地区最少。截止2016年，全省医师总数达20148人，医师数最多为一类地区的海口市，达7638人，最低为三类地区白沙县，仅324人，两者相差23倍。见图1。

2.4 各市县每千人口执业(助理)医师数现状

2011-2016年，海南省各市县每千人口执业(助理)医师数各地区间配置欠均衡，其中一类地区配置最高，二类地区仅3个市县配置数大于1.8人/千人，三类地区有4个县配置大于1.8人/千人，其他地区普遍配置较低。截止2016年，一类地区医师配置最高为海口市，达3.40人，二类地区配置最高为澄迈县，达2.34人，最低为东方县，仅1.28人；三类地区最高为五指山市，达2.54人，最低为临高县，仅1.02人。见图2。

2.5 执业(助理)医师数预测

截止2021年，海南省医师数总量达27002人，年均增长率为6.03%，共增长30.16%；每千人口执业(助理)医师数达到2.81人，均增长率为5.02%，共增长25.09%，增长率低于执业(助理)医师数增长率，见表3。

表1 全国和海南省执业(助理)医师数比较

表2 全国和海南省每千人口执业(助理)医师比较

注：每千人口执业(助理)医师按照常住人口测算。

图1 2011-2016年海南省各市县执业(助理)医师数(人)

图2 2011-2016年海南省各市县每千人口执业(助理)医师数(人)

2017年2018年2019年2020年2021年年均增长率(%)执业(助理)医师(人)21629229732431625659270026.03年增长率(%)7.356.215.855.525.23每千人口执业(助理)医师(人)2.332.462.582.72.815.02年增长率(%)5.915.584.884.654.07

2.6 各市县执业(助理)医师总量预测

2017-2021年海南省各市县的医师数各地区分布不均衡状况依然存在。从执业(助理)医师数的数量上看，一类地区医师数明显多于二类地区，三类地区医师数量最少，且每一类地区间的医师数差别也较大，截止2021年，海口市医师数最多，达8891人，最少的为五指山市，仅305人。见表4。

2.7 各市县每千人口执业(助理)医师数预测

2017-2021年各类之间每千人口执业(助理)医师数分布不均衡，其中一类地区配置最高，三类地区配置最低。到2021年，一类地区中的海口市医师数达3.73人/千人，三亚市医师数达3.50人/千人；在二类地区配置最高的琼海市医师数为2.84人/千人，配置数最少的万宁市，医师数为1.50 人/千人；三类地区配置最高的五指山市，医师数为2.83人/千人，而配置最少的临高县，医师数仅0.92人/千人。见表5。

3 讨论

3.1 海南省执业医师配置数低于全国平均水平

从现状来看，全国医师数增长了29.51%，海南省医师数增长了29.76%，略高于全国平均水平。

表4 2017-2021年海南省各市县执业(助理)医师总量(人)

表5 2017-2021年海南省各市县每千人口执业(助理)医师数

主要原因是2013-2016年期间，海南省医师配置增速较快，从而提高了整体水平，主要影响因素是受益于医改政策。但是，从每千人口执业(助理)医师数来看，海南省年均增长速度仅为4.79%，低于全国平均水平5.7%。其主要原因是：①从人口流动来看，海南省新增人口主要源于省外人流的迁入，“候鸟群体”增多且逐渐转化为常住人口[2]；②从人口密度来看，第六次人口普查显示，海南是人口高速增长9大省份之一，人口密度为全国平均水平的 1.8倍[3]；③从经济社会发展来看，海南具有全国最大经济特区、国际旅游岛建设、自由贸易区建设，低房价，环境好及社会包容性强等优势因素，未来人口流入量、流动速度和人口自然增长速度将加快。可推断，医师资源短缺将长期存在，且日益加剧。因此，应提高医师配置总量，优化配置结构，缓解人口增长速度快与医师总量短缺和分布不均衡之间的矛盾。

3.2 经济发展不平衡是导致医师配置不均的主要原因

从现状来看，各地区间的医师配置数相差较大，其主要原因是各地区间经济社会发展状况不均衡。地区的划分主要依据地区的经济社会发展水平，一类地区社会经济发展迅速，人口密度高，二类地区次之，三类地区属于欠发达。每千人口执业(助理)医师数配置最高的为一类地区海口市，为3.37/千人，二类地区最高为2.20人/千人，最低仅1.33人/千人；三类地区最高为2.28人/千人，最低仅0.96人/千人。卫生人才在城乡之间分配不平等，而工资水平、居住地、职业发展机会和社会环境是影响卫生人员择业的主要因素[4-5]。从资本的运动规律来看，优质资源总会优先流入经济社会发展快的地区。因此，经济欠发达地区更需要政府建立健全医师队伍建设的长效机制，可采取加大编制、继续教育、人才培训、职称评定等措施，促进人才合理流动[6]。

3.3 未来执业(助理)医师增长率呈逐年下降趋势

预测显示，海南省执业助理(助理)医师数和每千人口执业(助理)医师数的年均增长率均呈下降趋势：2017-2021年执业(助理)医师的年增长率分别为7.53%、6.21%、5.85%、5.52%和5.23%；每千人口执业(助理)医师的年增长率分别为5.91%、5.58%、4.88%、4.65%和4.07%。从医师总量来看，配置从重数量向质量发展，量的增长速度放缓。且自新医改以来，各地基层医疗卫生人员普遍存在技能不高、培训不足等问题[7]。因此，可推断，今后医改政策对于医师的配置也将逐渐从“量”转向对“质”的提升，多渠道提高基层医师服务能力。

3.4 未来执业(助理)医师配置地区分布仍不均衡

预测显示，到2021年，一类地区每千人口执业(助理)医师数高达3.73人/千人,二类地区最高达到2.84人/千人，最低仅1.50人/千人；三类地区最高达到2.83人/千人，最低仅0.92人/千人。根据(国办发〔2015〕14号)文件，到2020年，全国每千人口执业(助理)医师数应达到2.50人。一类地区均远超国家规划标准，二类地区仅1个市达标，三类地区3个县达标。未来医师配置地区分布将呈现两而头大，中间小的“哑铃型”状态，大部分地区均为达标。其原因在于，一次指数平滑法主要根据时间序列中的存量卫生人才对未来的人才配置进行预测，由图1可见，医师配置呈现“哑铃型”，所以预测值亦如此。本文认为，从资源优化配置角度来看，医师资源配置应实行“金字塔型”配置，即一类地区属于“高需求、高利用”型，医师数量应“高配置”，满足居民就医需求；二类地区属于均衡型，应结合产业发展、人口流动和密度按需配置，适时调整；三类地区属于“低利用、低需求”型，应“低配置”,偏远地区可通过医联体和互联网+医疗等创新模式进行有效补充。一次指数平滑法可为人才发展规划和配置提供理论依据，其局限性在于忽略了其他因素对人才配置的影响。因此，在实施过程中需结合经济社会发展、人口密度、卫生服务需求和利用等因素进行适度调整。

3.5 涉外医疗卫生服务需求将增加

海南省自由贸易区(港)建设和海南琼海博鳌乐城国际医疗先行区的建设，使得海南在医疗政策方面享有全国最开放的政策环境。近年来，海南大力推进医疗健康产业发展，以博鳌超级医院为载体，吸引国际顶级专家入住，聚焦高端医疗[8]。国家赋予海南省的战略发展地位，势必会吸引更多的国外机构和外籍人士入驻。因此，吸引和培养涉外医疗卫生人才，提升医疗卫生服务国际化水平，提供更多高端医疗卫生服务，是未来海南省经济社会发展的迫切需要。

综上所述，历时10年的医疗卫生体制改革取得了较好的成绩，但是，仍存在诸多问题有待突破，海南省自由贸易区建设对医疗卫生服务提出了更高的要求。优化配置卫生人才，促进人才合理流动，仍然是今后改革的重中之重。中央赋予了海南省“三区一中心” 的战略定位，“三区”即全面深化改革开放的试验区，全国生态文明试验区，国家重大战略保障服务区，“一中心”即国际旅游消费中心[9]。因此，未来海南将吸引更多的企业和个人来发展、创业、旅游、工作、养生和养老，也势必催生更多的医疗卫生服务需求，做好医师资源配置和预测，为海南省经济社会发展提供卫生人才保障具有重要的现实意义。