何思源 蒋 泓 顾春怡 钱 序

1复旦大学公共卫生学院，公共卫生安全教育部重点实验室，上海，200032；2复旦大学附属妇产科医院,上海，200090

会阴侧切是应用在分娩第二产程中,由助产人员实施的一种手术方式。临床工作者过去常常扩大化使用该项干预，甚至在阴道分娩时常规行会阴侧切。但随着JAMA和Cochran荟萃分析的发表和国内外指南的更新[1-4]，目前的临床实践正在向选择性会阴侧切转变。大量有关会阴侧切的研究在临床实践中开展[5-7]，但缺乏从产妇的视角研究其对会阴侧切的体验。本文采用定性研究方法，了解产妇对会阴侧切的体验，为后续研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2017年10月-2018年1月，采用目的抽样法从上海市浦东新区和徐汇区各选一家社区卫生服务中心，选取有会阴侧切史的产后妇女作为研究对象。入选标准：①年龄18岁以上；②自述在最近一次分娩中接受了会阴侧切术；③有较好的表达能力；④自愿参加本研究。最终访谈人数以达到信息饱和为标准，共17名产妇接受了访谈。

1.2 研究方法

用定性研究中的半结构式访谈的方法进行资料收集。在产后家庭访视门诊和儿童保健门诊中招募对象，签署知情同意书后由研究者进行访谈并录音。

研究者将访谈录音进行文字转录。根据访谈提纲，反复阅读个案。采用主题框架法[8]，应用NVivo8.0软件对资料进行分析，形成编码、类别。再回到原始资料中对各编码、类别进行调整和精炼，形成最终的结果。

2 结果

受访产妇的编号、年龄、职业、产次、助产方式、分娩机构、产后时间等见表1。经过资料分析，提取出4个研究主题。

表1 产妇的相关特征

2.1 对会阴侧切决策过程的体验

产妇表示在分娩过程中，医务人员一般会口头告知需要进行会阴侧切，少数产妇表示自己在侧切前未被告知，还有少数产妇在常规侧切或拉产钳之前签署了会阴侧切的知情同意书。对于会阴侧切的决策，由于分娩时情况紧急而复杂，往往由医务人员提议并主导决策。产妇表示尽管自己情感上不愿意侧切，但在分娩时出于母儿安全考虑并不会拒绝医生的建议。比如W12产妇说：“我问他(医生)不切可以吗？他说不切不可以。”再比如W3产妇说：“还是应该尊重医生的决定。医生觉得撕裂的风险比较大，建议你侧切，就侧切吧。” 此外，部分产妇表示在分娩时缺乏沟通，有些医务人员并没有积极指导产妇正确用力，也不会对会阴侧切的实施做过多解释。如W17产妇描述：“我觉得他们(医生)在侧切的时候可以再讲得详细点，比如说可以解释为什么一定要侧切。”

2.2 对会阴侧切操作过程的体验

根据产妇描述的产时经历，皮肤切开的疼痛比较轻微。产妇表示分娩时宫口已充分扩张，宫缩的剧烈疼痛往往会掩盖剪刀剪开的疼痛。比如W8产妇表示：“其实当时缝的时候有点疼，切的时候我就不知道，我就以为是生的时候痛(宫缩痛)嘛。”相比切开的感觉，产妇表示缝合带来的疼痛更明显，多表现为少许牵拉或刺痛感，但可以忍受。产妇也提到了可能受到麻醉时效的影响，个别产妇表示由于缝合时疼痛难忍不能很好地配合医护人员。如W9产妇说：“缝的时候蛮疼的。那个麻药后来时间也长了，缝的时候我感觉我一直在躲，他(医生)一直让我不要动，说再动就缝得不好了。”

2.3 对会阴侧切恢复过程的体验

在侧切后伤口恢复的过程中，产妇往往体验到伤口疼痛、缝合处不适。如W11产妇说：“噢，缝线其实在刚开始可能有一点影响，前面1个月有点牵拉痛。”很多人伤口处的情况会导致其在产褥期不能坐下、不敢用力、动作幅度受限，其中较为严重的甚至影响了产后的日常起居、婴儿照料和产后心情等。如W9产妇说：“一开始前几天都是我妈给我喂饭，我坐都坐不起来，就躺着。第1个月都是躺着吃的。”

2.4 对会阴侧切相关保健服务的体验

一方面产妇表示会阴伤口护理工作不够细致，没有完全从产妇的角度考虑，特别是产后会阴疼痛问题未得到足够重视。比如W9产妇说：“其他没什么，就觉得侧切好之后的那个止痛工作太不到位了，医生觉得根本没什么，忍一忍就过去了，像我这种这么大切口，不可能忍一忍就过去了，几天晚上一分钟都没睡着过，痛得要命。” 再比如W17产妇说：“我觉得他们用酒精湿敷很疼。我还跟他们说是不是有别的药，可不可以不要用酒精，因为刺激性挺强的。” 另一方面，有些产妇的会阴伤口问题在出院后才暴露出来，会阴侧切相关服务却缺乏延续性，但产妇又不能自行判断伤口恢复是否正常，这对于产妇及时就医造成了一定的影响。W8产妇说：“又是第一回生小孩，也没想那么多，我在想是不是女人(分娩后)那个地方(会阴)就是会很疼啊，也没想着(去治疗)。其实我觉得这个应该是你们一个正常工作流程，应该注意什么事情，都要讲一声。”

3 讨论

3.1 产妇在会阴侧切的决策中参与度低

知情同意即患者有知晓自己病情的权利，并可以对医护人员所采取的诊治措施决定取舍，是法律赋予患者的权利。知情同意有助于减轻双方的心理压力，促进双方更好地配合[9]。在访谈中笔者发现除了拉产钳等特殊情况，单纯会阴侧切往往采用口头告知的方式，也有很多时候医疗机构并未履行告知的责任。由于第二产程往往情况较紧急，产妇精神紧张，缺乏冷静的判断，让产妇主导决策不太具有可行性。有国内学者认为应该保证妇女在分娩过程中享有知情选择权，在产前分娩计划中表达对会阴侧切的意见，共同讨论分娩计划，以促进侧切更合理地开展[10]。但是产时不可控因素过多，产时真实情况与分娩前计划并不一致，关键时刻还是需要医生做出专业判断。但是即便由医生做出侧切选择，仍应该以口头告知或其他方式让产妇对侧切知情，或事后进行解释，与产妇进行良好沟通。有研究也提到了实行会阴侧切前充分告知病情，有利于安抚产妇情绪，消除其恐惧心理，并做好切开前的准备[11]。

3.2 会阴侧切的缝合带来较多不良体验

在产妇对会阴侧切恢复过程的体验中，伤口感染、缝合处不适往往是常见的症状，而这些症状又进一步给产妇的日常生活和产后心情造成影响。对于伤口感染，除了产妇生殖道感染、合并基础疾病等因素之外[12]，缝合时间和缝合技术水平也是十分重要的影响因素。有研究表明，缝合时间越短，伤口暴露时间就越短，伤口感染几率也越低[13]。然而，部分产妇在访谈中表示产时缝合疼痛明显，以至于难以配合医生，使得缝合时间延长。而且由于会阴部神经的丰富性和个体差异，产妇的疼痛感受、对麻醉剂的反应不尽相同[14]，这在客观上给缝合和麻醉镇痛增加了难度。因此，如何合理使用麻醉镇痛，使其在缝合时仍具有良好的镇痛效果，对会阴侧切的缝合质量具有关键的作用，未来需要更多的研究和临床实践。娴熟的缝合技术需要一群有经验的助产士支持，但由于一些社会或制度层面的原因，我国有经验的专业助产士数量较少[15]。从长远角度看，重视并改善助产人员的培训、职业发展及待遇等问题对于产科整体缝合水平的提高意义深远。

3.3 会阴侧切相关生殖保健服务不足

在访谈中有部分产妇对会阴侧切的相关生殖保健服务体验不佳。有研究发现分娩不顺利者的抑郁评分显著高于分娩顺利者，提示经历会阴侧切的产妇可能需要更全面、更持续的保健服务[16]。会阴侧切并不是存在于某个时间点的独立事件，产后的会阴部护理、盆底康复训练、产后健康问题的医疗干预也影响产妇的伤口恢复。此外，本研究发现会阴侧切后的疼痛是一个值得关注的问题，在产后恢复过程中被提及最多的不适就是会阴部疼痛，且有研究指出产后急性和慢性疼痛的发生与产后抑郁症密切相关[17]。对于产妇来说，良好的健康结局不仅仅是没有感染和出血，新时期的妇女保健服务应更加全面，且贯穿生命全程。有国内研究通过产前健康教育、饮食干预、心理干预等多项护理干预，成功降低了会阴侧切率，提高了产妇对分娩的满意度[18]。有护理干预研究对妇女产后进行密切随访，及时解决伤口的血肿、裂开等问题，并进行心理护理，以解除产妇心中的疑虑和担忧，从而提高了会阴伤口的愈合率[19]。因此，从侧切前的健康教育到侧切后的护理和康复是一个完整的过程，应该从全局的角度指导产妇的怀孕、分娩和产后康复，建立并发展更加系统化的保健服务。重视产前的健康管理和教育，提高产妇的生殖健康素养；完善产后康复和生殖保健服务，及时发现并治疗感染，帮助产妇平稳度过产后恢复阶段，以降低健康风险。