何世英 白 鸽 罗 力 曹晓琳 周奕男 熊雪晨 张天天 戴瑞明 张 晗 许思特

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

2011年上海市以家庭医生制度为抓手，探索落实分级诊疗制度[1]，并逐步确立了“控制顶端、强化承接、联合均衡、需方引导”的分级诊疗模式[2]。2015年上海市二三级医院有可下沉住院康复患者59214人，可下沉住院护理患者6228人，2016年分别为55587人和5775人[3]，比2015年有所下降，分级诊疗政策效果显著，但仍有很多患者可下沉而未下沉。实际上，分级诊疗要通过患者就医选择的改变来实现[4]。患者就医选择受多重因素影响，本质是一个认知主导行为的过程[5]。本研究调查上海市三级医院患者对分级诊疗的认知情况，探究认知情况对其就医选择的影响，并基于患者认知情况分析两类分级诊疗措施的可行性及突破点，为上海市及其他地区进一步落实分级诊疗制度提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究依托于《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)，在2017年1月对该行动计划考核范围内的上海市9家三级医院进行了调查。由这9所样本医院配合第三方评估调查员填报在线问卷，采用方便抽样的方法选取患者进行调查。纳入标准：已经完成主要就诊、就医流程的患者，其中门诊患者样本以非首次就诊患者为主，住院患者样本以调查当日出院患者为主，儿科患者由父母代答。排除标准：门诊患者中不包括急诊、特需门诊患者。每家医院调查200位门诊患者和150位住院患者，共填报调查问卷3150份，系统回收问卷3023份，其中有效问卷2974份，问卷有效回收率为94.41%。

1.2 研究方法

自行设计门诊患者调查问卷和住院患者调查问卷，2份问卷均基于文献资料制作并经过专家论证，均包括基本情况和就医认知2个模块。基本情况模块调查患者性别、年龄、学历、职业、收入等，就医认知模块调查患者对分级诊疗的认知情况、就医选择情况、对医院医疗服务的满意度等。

1.3 统计学方法

运用Epidata 3.1对调查结果进行录入，运用Excel2010对数据库进行整理和汇总，运用SPSS24.0进行描述性分析和Logistic回归分析，在回归分析中选择向后的最大似然法进行变量筛选。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

门诊患者与住院患者数量比为1∶0.77，女性患者居多(66.8%)，平均年龄44.33岁，职业以退休和私人企业为主(合计39.3%)，医保类型以城镇职工医保和城乡居民医保为主(合计73.3%)，家庭结构以三口之家为主(39.6%)，家庭年收入在6万元以上者达66%。见表1。

2.2 对分级诊疗的认知情况

调查对象对上海已实行的“1+1+1”分级诊疗模式的知晓率为42.7%，72.9%的调查对象赞同“小病在社区，大病到医院” 的看病方式，76.0%的调查对象表示小病会选择社区卫生服务中心，49.7%的调查对象认为应该限制自由选择医院的权利，56.9%的调查对象愿意接受通过网络、微信等方式付费咨询疾病问题等线上健康咨询方式，见表2。

2.3 分级诊疗认知情况对就诊选择的影响

分析显示，知道上海市“1+1+1”分级诊疗模式的调查对象比不知道的更倾向于患小病时选择社区卫生服务中心，两者差异具有统计学意义(P<0.001)。同时，赞成“小病在社区，大病到医院”看病方式的调查对象比不赞成的更倾向于患小病时选择社区卫生服务中心，两者差异具有统计学意义(P<0.001)。在赞同“小病在社区，大病到医院”看病方式的患者中，15.4%在患小病(感冒、发热等)后，不会选择社区卫生服务中心；在不赞同“小病在社区，大病到医院”看病方式的患者中，47.1%患小病后会选择社区卫生服务中心。

2.4 分级诊疗认知情况的影响因素

上海市“1+1+1”分级诊疗模式的知晓率与调查对象的年龄、职业、就诊类型、来源和入院方式有关。年龄每增加1岁，患者不知道上海市“1+1+1”分级诊疗模式的概率是知道的1.010倍，即年龄越大，知晓率越低。相对于职业类型为其他的患者，农民和学生对上海市“1+1+1”分级诊疗模式的知晓率更低，而政府、企业、自由职业、退休和无业患者知晓率更高。本市就医患者的知晓率高于外地患者，入院方式为本院收治和下级转诊的患者知晓率低于同级转诊患者，门诊患者知晓率低于住院患者。见表3。

表1 患者基本情况

表2 调查对象的就诊选择及对分级诊疗的认知情况 n(%)

3 讨论

3.1 分级诊疗认知情况对就诊选择有影响

不同年龄、职业、来源、入院方式和就诊类型的患者对上海市“1+1+1”分级诊疗模式的知晓率不同。其中，年龄越大知晓率越低、农民和学生知晓率较低、门诊患者的知晓率低于住院患者，提示对分级诊疗制度的宣贯应当着重于中老年人群、农村地区和学校以及三级医院门诊部。

对分级诊疗制度的认知情况影响患者的就医选择，即了解分级诊疗的患者、赞同“小病在社区，大病到医院”看病方式的患者在患小病时更倾向于选择基层医疗机构，这与之前的研究结果一致[6]。调查对象对上海市“1+1+1”分级诊疗模式的知晓率为42.7%，这与相关研究中当前患者对分级诊疗的知晓率有待提高的结论一致[6]。由于制度知晓率影响基层就医选择，因此提高患者对分级诊疗的知晓率是进一步推进分级诊疗制度落实的切入点之一。

患者在看病方式上存在认知与行动的不一致，在赞同“小病在社区，大病到医院”看病方式的患者中，有15.4%的患者患小病时不会选择社区卫生服务中心。这反映了在涉及个人利益的卫生领域也存在邻避效应[7]，即患者可能存在“‘小病在社区，大病到医院’的看病方式很好，但别人比我更有义务执行”的心理。这提示，一方面分级诊疗对需方的政策宣贯需注重患者的实际利益，另一方面政策宣贯也存在一定局限性，不能期望通过政策宣贯达到分级诊疗的目的。

3.2 定点医疗和线上健康咨询具有一定可行性

定点医疗是各国落实分级诊疗制度过程中行之有效的经验[8-9]，其本质是限制患者自由选择医院的权利。移动医疗、互联网医疗的兴起，为推进分级诊疗提供了信息化的解决路径。因此，定点医疗和线上健康咨询，是本研究比较的两类分级诊疗措施。仅从调查对象认可和赞同的情况来看，49.7%的调查对象认为患者自由选择医院的权利应受到限制，即认可定点医疗；57%的调查对象愿意接受线上健康咨询，线上健康咨询比定点医疗的接受度更高。

对是否应该限制患者自由选择医院权利的认知与调查对象的年龄、职业、学历和医保类型有关。年龄越大者、学历越高者、退休、无业、自由职业和私企工作者、享受医疗救助者更不同意限制患者自由选择医院的权利。这一结果提示，现阶段在上海通过限制患者自由选择医院的权利实行定点医疗来落实分级诊疗还有一定阻力。开展定点医疗试点需要重点关注政策措施对持较高反对意见群体的影响。

对是否愿意接受线上健康咨询的认知与调查对象的年龄、性别、职业、学历和就诊类型有关。男性比女性更愿意使用线上健康咨询；年龄越大越愿意使用线上健康咨询；高中、本/专科和研究生以上学历者比其他学历者更愿意使用线上健康咨询；除职业类型为其他者，其余职业类型尤其是学生、农民都更愿意使用线上健康咨询；住院患者比门诊患者更愿意使用线上健康咨询。这一结果提示，移动医疗、互联网医疗的开展，可以从更愿意使用线上健康咨询的人群入手，如更多开发针对男性、中老年人、有重症迹象患者及学生和农民等高使用意愿群体所需要的线上健康咨询病种及服务方式。

4 结论

从各地落实分级诊疗的情况来看，供方措施、尤其是控制大型医疗机构的政策措施在实践中得到广泛实施[10]。但从分级诊疗的落实进展来看，部分地区患者流向不合理的比例达到了53.5%[11]，这提示供方措施推进分级诊疗存在一定瓶颈[12]。因此，需要考虑需方措施，也就是引导患者就医流向的政策措施，来进一步推进分级诊疗的落实。