(镇江市第一人民医院新区分院 江苏 镇江 212013)

一、“一体化”的基本涵义

城乡社会保障一体化是指在城乡医疗保障制度运行过程中，打破二元分割的桎梏，构建覆盖城乡全体居民的一体化医疗保障体系。具体来说，为了减小发展差距，对职工医保、居民医保和新农合三项医保制度进行统一设计、安排，打破户籍、身份、职业的限制，确保每个公民都能平等享有医疗服务。统一管理经办机构、合理分配保障资金、科学配置卫生资源，最终建立一元化的医疗保险。

二、“一体化”的瓶颈分析

目前，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大制度覆盖率均已超过了98%[1]，初步实现了人人享有基本医疗保障。我国的医疗保障在覆盖面、公平性、补偿机制上二元失衡，如何实现城乡医疗保险制度的衔接刻不容缓。从全国试点来看，一些地方政府尝试建立符合本地实际的医疗保障城乡一体化模式，如神木县的“全民免费医疗”、珠海的“三层次”医疗保险、银川的“同城待遇”制度等，这些本土化的保障模式为医保制度并轨开创了先河。

经过各试点的先行探索与实践，在缩短城乡医疗服务差距、减轻患者费用负担方面已初见成效。但为确保制度的平稳衔接，最终建立一个相对完善的医疗保障体系，需要突破的瓶颈还很多。主要有以下“五大瓶颈”：一是制度设计分割化，统一政策难。按户籍、职业、身份等来划分医疗保险责任的归属，使参保者无法根据自身承受力自主选择。不同区域的制度内容差别很大，筹资和补贴因地而异。医疗保障制度被人为地分割成若干个封闭、独立的板块，碎片化明显。二是多部门分头管理，体制衔接难。各项医疗保障制度自成体系、互不兼容，导致行政的“多元化”。城乡医疗保障制度由卫生部门和社保部门分管，医疗救助制度由民政部门管理，各行其是，条块分割，容易造成经办资源分散。三是基金运行风险高，监管防范难。由于缺乏相应的立法支持，各责任主体的权利和义务模糊不清，难以保证基金安全。随着人口老龄化进程的加快，一旦基金供不应求，易产生基金风险。四是统筹层次普遍低，共济能力差。我国的医疗保障制度以县级统筹为主，基金规模小，共济能力差，重大疾病事件多发时难以抵御风险。统筹后基金使用率也较低，参保人员受益不均。五是待遇设计不合理，无缝对接难。在重城轻乡的背景下，政府的财政投入和政策方向向城市倾斜，城乡卫生资源配置不合理，值得重视的是“农转非”人口、失地农民、农民工这些人群的医疗保险的续接问题亟待解决。

三、“一体化”的创新对策

城乡医疗保障一体化的建立是一项庞大、艰巨、复杂的系统工程，需要调整不同利益主体之间的关系，不可搞“大跃进”方针，不能企图一蹴而就。在实现城乡医疗保障一体化的过程中会遇到各种问题，这些问题在不同程度上制约着城乡一体化的进程。为此，提出几点相应的对策：

(1)科学设计制度。摒弃按户籍参保，打破城乡界限，根据个人收入和能力选择缴费档次，使参加医保人员不受身份、地域、职业的限制，共享医疗改革发展成果。仅仅统一城乡医疗保障模式是不够的，还应当考虑引入商业保险和补充医疗保险运作模式，满足居民对多样化医疗保险的需求。

(2)统一经办管理。建立统一规范的经办机构，改变“多龙治水”的现象。革新信息管理系统，提高办事效率。规范业务流程，统一技术标准，加强经办管理，使管理更加简捷高效。设立医疗保障绩效评估部门，在专业化的基础上推动建立综合性的管理体系，实现管理“集约化”。

(3)规范基金运行。健全基金监管机制，完善基金立法，使各责任主体明确承担的责任和义务，一旦发现挪用和挤占基金，加大惩罚力度。此外，通过民间筹资、开征福利工薪税等多种渠道保证社会保险基金的增值和保值，减少基金流失。加强基金监督，对医保定点机构进行信用评级，如存在“啃保”行为，暂停医保资格。

(4)提高统筹层次。以个人和政府承受能力为杠杆，提高统筹层次和比例，以省为单位统筹。只有提高统筹层次，各地才有能力逐步提高报销比例、降低报销门槛。可以利用结余的城镇医保基金，调剂用于城乡居民医保，以同步提高城镇职工、城乡居民医保统筹层次和报销比例。

(5)加大财政投入。合理设定待遇享受标准，逐步缩小不同人群、地区的差别,政府应当向农村卫生领域投入更多的财政资金。对于农民工的保障问题，可以出台地方性农民工大病医疗保险制度，再将农民工大病医疗保险纳入城镇职工医疗保险范畴。

四、“一体化”的路径依赖

城乡医疗保障一体化是一个持久过程，总体思路是：分层次、分阶段地进行医疗保障制度改革，推动不同制度之间的渐进式融合，实现城乡医疗保障的全面覆盖。实现“一体化”，首先必须缩小城市和农村医疗保障水平的差距，然后逐步实现“管理并轨，制度接轨，政策衔接”，有步骤、有层次地进行，按照由“3+1”的制度模式过渡到“2+1”的模式，最后过渡到“1+1”的模式，实施“二步走”战略，如图1所示:

图1 我国城乡医疗保障一体化路径

第一步，合并居民医保制度和新农合制度。两种制度合并具有可行性，一方面，在保障模式上，居民医保制度和新农合制度都是个人自愿参加，政府主导，以保大病为主的合作共济性医疗保险，都是采取个人缴费和政府补贴相结合的缴费方式。另一方面，城镇的非正式就业者和无业者与农村居民就业结构相似，经济收入差距较小。基于以上两点，可以将居民医保制度和新农合制度先行并轨。实行统一政策，使不同参保人员的医保关系能够在不同地区之间自由转换，提高医疗保险机制的可控性和灵活性。

第二步，统一居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度。设立家庭统筹账户，以户籍为标准，统一以城镇居民身份来缴费，保障资金的缴付由居民和政府共同承担，对于就业人口，企业单位给予一定的补贴。由社会保障部门统一管理，避免职能的重复交叉，设置同一个待遇偿付水平，避免资源的重复浪费。同时通过调节税收，减轻企业的负担，在短期内税收具有“保增长”之功[2]。