李 艳，李家瑞

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化而导致的急性化学性炎症，是一种严重的急腹症，约1/5的患者可产生胰腺坏死、多脏器功能障碍和感染性并发症等不良后果[1]。评估病情严重程度后的个体化治疗，可以降低患者死亡率。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是血常规检测中的一项指标，近年来有将其用于急性胰腺炎严重程度评估的报道，但数量较少。本研究选择2017年1月—2018年1月天津市南开医院急性胰腺炎患者100例，通过观察RDW与相关指标的关系，评估红细胞分布宽度与急性胰腺炎严重程度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据AP诊断标准[2]，将AP患者分为轻型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）及中度重型急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）。MAP组29例，男12例，女17例；年龄（62.5±18.2）岁。MSAP组71例，男41例，女30例；年龄（58.4±17.8）岁。病因：胆源性37例，高脂血症性38例，酒精性11例，饮食性10例，其他4例。见表1，两种患者基线具有可比性。

表1 两组胰腺炎患者病因比较[n(%)]

1.2 研究方法 纳入标准：符合下列3项指标中的2项：（1）持续腹痛的典型临床症状；（2）血清淀粉酶和脂肪酶大于正常值上限的3倍；（3）腹部影像学特征，诊断为急性胰腺炎。将急性胰腺炎分为轻度急性胰腺炎（MAP）（无器官衰竭或局部并发症，Ranson评分＜3，APACHE II评分＜8，或 MCTSI ＜4）；及中度重症急性胰腺炎（MSAP）[3]，即急性胰腺炎伴有一次性的器官衰竭（48 h内可以自行恢复），和（或）伴有局部或全身并发症而不存在持续性器官（48 h内不能自行恢复）。排除标准：各种原因的贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、血液系统疾病、甲状腺功能亢进、慢性肝肾功能不全等基础疾病患者。患者入院后，根据其24 h内各项生理参数和实验室检查结果的最差值，进行急性生理和慢性健康状况评分II（APACHEII）。根据Ranson评分表行Ranson评分。入院时抽取静脉血，记录RDW、白细胞数（white blood count，WBC)、降钙素原（procalcitonin PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）数值，进行数据统计。根据患者28 d内是否生存，分为存活组及死亡组。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件对资料进行分析。计量资料用（）表示；组间比较应用独立样本t检验；RDW与APACHE II评分、Ranson评分、WBC、PCT、CRP值的相关性分析采用Pearson相关性分析；利用ROC曲线分别对RDW和APACHE II评分及Ranson评分与预后的敏感性及特异性进行分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEII评分、Ranson评分与RDW相关性比较 MAP 组APACHEII评分与RDW呈 正 相 关，r=0.416，P=0.025。Ranson评 分 与RDW 呈 正 相 关，r=0.435，P=0.018。MSAP组APACHEII评 分 与RDW呈 正 相 关，r=0.285，P=0.016。Ranson评 分 与RDW呈 正 相 关，r=0.254，P=0.032。见表 2。

表2 两组APACHEII评分及Ranson评分与RDW水平比较（）

表2 两组APACHEII评分及Ranson评分与RDW水平比较（）

注：a:与MAP组比较，P＜0.05

分组 n RDW(%) APACHEII评分 Ranson评分MAP 组 29 15.06±2.42 5.48±1.53 1.17±0.71 MSAP 组 71 20.26±3.3a 17.87±3.76a 8.70±2.11a

2.2 两组患者RDW与PCT、CRP相关性比较 MAP 组PCT与RDW呈显著正相关，r=0.465，P=0.011。CRP与RDW呈显著正相关，r=0.451，P=0.014。WBC与RDW呈正相关，但相关性不显著，r=0.091，P=0.639。MSAP组患者出现有发热、腹部CT显示胰周脂肪结缔组织炎性改变或胰周有2个或多个积液积气区，全身感染细菌感染较重PCT值较高。PCT与RDW呈显著正相关，r=0.244，P=0.040。CRP与RDW呈显著正相关，r=0.237，P=0.047。WBC与RDW呈正相关，相关性不显著，r=0.007，P=0.955。见表3。

表3 两组炎性指标水平比较（）

表3 两组炎性指标水平比较（）

注：a:与MAP组比较，P＜0.05

分组 n PCT（ng/mL） CRP（mg/L） WBC（×109/L） RDW（%）MAP 组 29 0.63±0.43 10.73±3.36 12.98±3.59 15.06±2.42 MSAP 组 71 9.61±3.93a 83.12±58.62a 16.60±4.45a 20.26±3.3a

2.3 不同预后患者APACHE II、Ranson评分与RDW比较 本组100例，死亡组21例，存活组79例，死亡组APACHE-II评分、Ranson评分与RDW均高于存活组（P＜0.05)。见表4。

表4 存活组与死亡组患者APACHEII、Ranson评分分值与RDW比较（）

表4 存活组与死亡组患者APACHEII、Ranson评分分值与RDW比较（）

注：a:与存活组比较，P＜0.05

分组 n APACHEII评分 Ranson评分 RDW(%)存活组 79 12.01±6.35 5.68±3.88 16.64±3.29死亡组 21 17.54±5.27a 8.02±3.06a 21.49±3.53a

2.4 RDW判断预后的价值 RDW、APACHE II评分、Ranson评分的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.850、0.763、0.675。RDW判断患者预后的ROC曲线下面积、敏感性、特异性均优于APACHE II评分、Ranson评分。见图1、图2、表5。

图1 红细胞分布宽度和APACHE-II评分的ROC曲线图

图2 红细胞分布宽度和Ranson评分的ROC曲线图

表5 住院期间患者病死率ROC曲线分析

3 讨论

急性胰腺炎为腹部外科常见病，是胰腺急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。从早期细胞因子瀑布样级联反应，发展至全身炎症反应综合征，最终导致全身多器官功能障碍综合征，甚至死亡。所以，对急性胰腺炎病情严重程度的评估，对于其早期开展个体化治疗至关重要。临床上多采用APACHEII评分及Ranson评分对急性胰腺炎严重程度进行评估，其评分越高，病情越重，死亡风险越大。但两者评分内容需要较多参数，方法复杂，评估时间长。RDW是反映红细胞体积异质性的参数，近年来，红细胞分布宽度已经成为了血细胞分析常规检测项目之一。大量研究提示[4-5]，红细胞分布宽度是恶性肿瘤、急/慢性心功能衰竭、自身免疫病、肝细胞癌、肺栓塞等评估疾病风险及预后的指标。研究发现[6]，红细胞分布宽度是疾病发展过程中多种病理生理机制如炎性反应、营养状态、神经激素活性、应激学的综合反映。

本研究通过对急性胰腺炎患者病例分析，发现MSAP组的APACHE II评分、Ranson评分、RDW、WBC、PCT、CRP值较MAP组明显升高，且RDW与WBC、PCT、CRP均具有正相关性，且与PCT、CRP相关性明显，即PCT、CRP升高越明显，RDW数值越大。经观察MSAP组血红蛋白值明显低于MAP组，在治疗过程中MSAP组患者出现重度贫血予以输血治疗。出现以上结论的原因是，炎症介质（白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等）可降低内皮细胞的一氧化氮的量（一氧化氮可促进红系祖细胞的增值）[7-8]，从而导致红系祖细胞数量不足，直接抑制骨髓中的红细胞前体的产生。炎性介质破坏红细胞的核酸、蛋白及脂质，从而影响红细胞的生存时间[9]，导致正常红细胞的增值降低。炎性介质可促进红细胞凋亡与巨噬细胞吞噬作用，影响红细胞变形性及红细胞循环半衰期，其对促红细胞生成素产生抵抗，同时降低铁的生物利用率，并抑制红细胞的成熟因子（如维生素B12和叶酸），导致不成熟的红细胞进入循环。最后，炎性介质影响红细胞膜糖蛋白与离子通道，从而造成红细胞形态学改变。以上因素导致RDW的变化。所以炎性介质与感染影响红细胞分布宽度，且炎症与感染越严重红细胞分布宽度值越大。

急性胰腺炎患者死亡组与存活组比较，可见死亡组RDW值、APACHE II评分、Ranson评分均高于存活组。RDW、APACHE II评分、Ranson评分的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.850、0.763、0.675。我们评估了RDW值可用于预测AP患者的死亡率的敏感性及特异性均优于APACHEII评分及Ranson评分，因此RDW是患者预测死亡的良好指标。

红细胞分布宽度是一项易获得、方便、经济的预测急性胰腺炎严重程度的指标，具有非常好的临床应用前景。