王烨，江涛，李丁，王俊芳，顾晓峰

(南京医科大学附属无锡人民医院骨科，无锡市人民医院骨科，江苏 无锡 214023)

随着人口老龄化的加快，老年性常见病越来越多。骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率也越来越高。经过十多年的临床应用，经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)已经被证明能有效恢复压缩椎体高度，迅速缓解疼痛，降低并发症的发生率，是一种安全、有效、简便的治疗方法[1]。在越来越多的三级医院，甚至在很多基层医院都开展广泛。然而，笔者发现行PKP手术后，出现部分患者疼痛不缓解的情况。笔者回顾了我院从2011年1月至2016年12月收治的因骨质疏松椎体压缩性骨折行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗的216例患者资料，旨在分析其疼痛不缓解的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共216例，其中男性48例，女性168例；平均年龄(67.6±7.9)岁。其中胸椎骨折(T10及以上)85例，胸腰段骨折(T11～L2)146例，腰椎骨折(L3及以下)56例。单个椎体骨折83例，多个椎体骨折133例。所有患者均通过MRI明确骨折椎体。术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(6.8±1.4)分。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，C型臂X线机正侧位透视定位伤椎。常规消毒、铺巾，于单侧伤椎椎弓根投影处予以利多卡因逐层浸润麻醉，直至上关节突根部，做0.4 cm切口。予穿刺针穿刺，通过C型臂确保穿刺针位于椎弓根内，方向指向椎体前缘正中。当侧位透视显示针尖达椎体后缘时，再钻入3 mm后停止。抽出穿刺针的内芯，置入导针。拔出穿刺针后。置入扩张套管和工作套管。丝攻后放入球囊扩张，扩张时观察椎体撑开程度、塌陷的上终板恢复情况以及球囊内压力变化。取出球囊，当骨水泥处于拉丝期时注入椎体内，尽量使骨水泥均匀分布同时接触上下终板。骨水泥凝固后拔除穿刺针，伤口加压包扎[2]。

1.3 术后处理 嘱患者术后第1天佩戴支具下地活动，并常规进行抗骨质疏松治疗。嘱患者3个月内每月门诊复查，其后每半年门诊复查一次。

2 结 果

216例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均13.6个月。有15例患者出现PKP术后疼痛不缓解的情况，发生率6.9%，其VAS评分(6.2±1.1)分。15例患者中出现椎体再骨折8例，骨折不愈合2例，术前即有脊柱不稳定的患者2例，术后疼痛不缓解但无明显影像学阳性表现的患者3例。

典型病例为一67岁女性患者，因“摔倒致胸腰部疼痛1 d”入院，入院诊断：胸腰椎多发压缩性骨折、骨质疏松。入院后，予PKP治疗，术后疼痛缓解，患者正常下地活动。术后3个月复查MRI示骨折段水肿消失、骨水泥位置佳。术后6个月，无明显外伤下再次出现腰部疼痛不适，经MRI明确L2再次发生骨折，再次行PKP治疗(见图1～4)。

图1 首次PKP术后3个月MRI示T9、T12、L2、L4术后，骨水泥在位，椎体无水肿 图2 首次PKP术后3个月腰椎正侧位X线片示T9、T12、L2、L4术后，骨水泥在位

图3 首次PKP术后6个月MRI示L2椎体再骨折，L2椎体水肿 图4 L2椎体再骨折，再次行PKP手术治疗

3 讨 论

PKP是治疗骨质疏松性椎体骨折的有效方法，能有效缓解椎体骨折患者疼痛，使其早日下地活动，提高其生活质量[3]。但是术后有些患者背部疼痛并不能缓解或者背部疼痛缓解一段时间后再次出现疼痛，本研究通过术前与术后影像学资料对比，总结了几个骨质疏松性椎体骨折PKP术后疼痛不缓解的原因。

3.1 术后病椎再骨折 在笔者统计的患者中有8例于PKP手术后疼痛有所缓解，然后再次出现疼痛加剧的情况，经复查MRI提示病椎骨水泥周围再次出现水肿带，考虑疼痛为再骨折引起[4]，包括病椎和其他椎体再骨折[5-6]。笔者分析其成因涉及三方面问题：a)患者的骨质疏松情况。采用PKP手术方案治疗的患者均为骨质疏松骨折，PKP手术的目的主要为患者能早期负重，减少卧床带来的并发症及钙流失。也就是说，PKP只是对症治疗，而治疗骨质疏松才是病因治疗。这一点在临床上往往住院期间能很好的实施，出院后就不了了之了。因此，抗骨质疏松治疗是预防再骨折的主要手段[7]。b)患者的活动情况。众所周知，骨折最常见原因为暴力外伤。老年性骨质疏松骨折虽然只有轻微外伤史，甚至无明显外伤史，但如果能尽量避免外伤的话，就能减少骨折的发生率。而老年人骨折最常见的就是跌倒致伤。锻炼平衡能力，协调各肌群的活动，能减少跌倒的风险，从而降低再骨折概率。c)骨水泥的形态。当脊柱外科医师刚开始进行PKP手术时，害怕骨水泥渗漏，往往要等到面团期才进行骨水泥注入，这样凝固时骨水泥成团块状，无明显毛刺形成，与周围松质骨的结合能力差，出现骨水泥松动，形成保龄球效应，将周围骨小梁挤开，甚至造成微骨折[8-9]。针对再骨折的治疗，采用再次PKP手术仍是首选[10]。

3.2 骨折不愈合的情况 有2例患者术后疼痛持续存在，复查MRI发现椎体内水肿信号持续存在，提示骨折始终未愈合。综合这2位患者的特点发现他们均为50多岁中年女性，其椎体骨密度处于骨含量不足与骨质疏松之间，且骨折压缩较为明显。目前在国内尚无关于骨折不愈合的相关报道。笔者分析其原因：a)过度撑开。在术中追求椎体高度的恢复，尽可能撑开压缩的椎体，同时由于患者骨量尚可，导致了撑开后骨折端分离，出现骨折不愈合。b)椎体骨折后骨坏死。杨慧光等[11]的报道中4.2%的骨质疏松性椎体骨折患者出现椎体骨折后骨坏死的情况，其原因不明。在笔者统计的患者中出现骨折不愈合的情况是否与骨坏死有关，目前尚无进一步依据。针对骨折不愈合的治疗，笔者认为可继续采用保守治疗方案。

3.3 脊柱不稳定 笔者观察到有2例患者术前除骨折部位疼痛外，同时伴有下腰部的疼痛，术后骨折部位疼痛明显缓解，但下腰部仍有疼痛不适，佩戴硬腰围后缓解。因此考虑患者发病年龄大，部分患者存在腰椎不稳的情况，骨折暴力加重了腰椎的不稳定。术前骨折的急性疼痛明显掩盖了腰椎的慢性疼痛，且患者因为疼痛无法行过屈过伸位X线片检查，因此术前容易忽视患者脊柱的不稳定性。术后急性疼痛消失，再加上患者开始负重活动，因此慢性腰椎疼痛逐渐加重，导致腰部疼痛不能缓解。同时，椎体压缩后出现矢状面失平衡的现象，如不能纠正，也可以导致疼痛的持续[12]。另外，笔者也观察到部分患者的骨折压缩为整个前柱的压缩，而进行手术时采用单侧穿刺，由于穿刺角度原因骨水泥绝大多数分布于一侧椎体中。这样就会造成冠状位上的不平衡，从而引发腰痛的症状。陈亮等[13]认为单侧与双侧骨水泥注入的手术效果无区别，但笔者认为冠状位的平衡也是需要考虑的因素。因此，如果是一侧压缩的话，单侧PKP效果好；如果双侧均有压缩，建议还是行双侧PKP。

3.4 软组织损伤 大部分骨折患者没有明显的暴力外伤史，软组织损伤情况比较轻。但仍有部分患者存在暴力外伤的情况，软组织损伤较为严重，出现较长时间的疼痛与其也有一定的关系。针对该类患者，笔者建议理疗、按摩，再加用消炎镇痛药物效果较好。

综上所述，PKP作为治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的最主要手术方式，其对疼痛的缓解效果良好。但在术中，应注意穿刺部位、骨水泥的弥散情况、椎体的撑开高度，术后需加强抗骨质疏松治疗，并尽早恢复下地活动，同时，针对那些伴有腰椎不稳的患者，需尽量考虑矢状面及冠状面的平衡问题，必要时需进一步处理腰椎不稳的情况。