方 缨 薛 渝 陈 丽 罗 丹 刘超琼 金 燕

脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)由德国科隆大学Hilker等[1]于2003年提出，是指原无肺部感染的脑卒中患者罹患的感染性肺实质炎症(含肺泡壁炎症，即广义上的肺间质炎症)，其发生率为5%～30%[1-2]。SAP是导致脑卒中患者病情进一步恶化、预后不良乃至死亡的重要危险因素。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，其发病率约为50%[3]，指个体主动运送固体和液体通过口到胃的能力降低，与营养不良、SAP等的发生呈正相关。目前，国内外已有多种治疗吞咽障碍的方法，且经多项研究证实了其对患者吞咽功能的恢复及降低SAP发生率具有积极效果，但不同研究之间干预形式(如单一方法及综合方法)和实施方案(如频率、持续时间等)之间变异性较大，因而，更优的干预形式及更佳的效果仍值得探讨。本文分析了综合吞咽训练措施对卒中相关性肺炎影响的文献，以期为临床护理实践提供证据支持。

资料与方法

一、文献检索策略

以英文检索词“stroke/cerevrovascular disorder/cerebrovascular accident, dysphagia/deglutition disorder/swallowing difficulty, swallowing training/dysphagia treatment, pneumonia/pulmonary infection”计算机检索PubMed(建库-2018年)。以中文检索词“脑卒中/中风/脑血管意外、吞咽困难/咽下困难/吞咽障碍、吞咽训练/吞咽功能训练/吞咽功能障碍训练/吞咽障碍训练、肺炎/肺部感染”计算机检索中国生物医学文献服务系统(CBM，建库-2018年)，维普数据库(VIP，建库-2018年)，中国期刊全文数据库(CNKI，建库-2018年)。

文献检索包括4个步骤：①检索The Cochrane Libarary(2015) 和The Joanna Briggs Institute Library相关的系统评价和Meta分析；②在中、英文数据库PubMed，CBM，VIP和CNKI中检索全面相关原始文献，并分析所获文题、摘要、关键词等，进一步确定文献检索的相关关键词、主题词；③运用所归纳的全部关键词、主题词检索数据库，检索出文题和摘要符合初步纳入标准的文献，进一步进行全文查阅；④补充检索纳入文献的后附参考文献。

二、文献纳入、排除标准

1. 纳入研究设计： 随机对照实验(randomized controlled trial, RCT)。

2. 纳入对象类型: ①研究对象为脑中风患者，年龄>18岁，均经头颅CT或核磁共振成像(MRI)等辅助检查确诊；②有卒中后吞咽障碍；③生命体征平稳，无意识障碍；④排除标准：昏迷、有严重的认知功能障碍的等无法自主配合的患者，合并口咽部疾患、重症感染等其他因素影响吞咽功能的患者。

3. 干预措施: 对照组采取常规吞咽功能训练(主要指基础康复训练、摄食训练)；干预组采取综合康复训练。

4. 结局指标: ①SAP发生率；②吞咽功能评分；③吞咽困难治疗效果。

三、文献筛选

运用文献管理软件Note Express2.0将检出的文献、摘要进行重复文献排查；阅读浏览文献题目和摘要，依据纳入和排除标准，排除与文题明显不符的文献，排除非随机及无法判定是否为随机对照试验的文献；通过全文阅读进行初筛后的文献，依据纳入和排除标准对文献进行二次筛选，排除缺少结局指标的、无法进行数据提取等的文献，并进行交叉核对。

四、文献质量评价

所有文献质量评价均由2名研究员按照Cochrane Handbook for Systematic Rviews of Interventions质量评价标准5.1.0[4]进行独立评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④有无涉及退出或失访；⑤是否采取ITT意向分析；⑥基线是否可比。纳入文献分为A、B、C三级。完全符合上述标准，发生偏倚的可能性最小，即为低偏倚风险，评为A级；部分符合上述标准，发生偏倚风险的可能性为中度，即中偏倚风险，评为B级；完全不符合上诉标准，发生偏倚的风险最高，即为高偏倚风险，评为C级。

2名研究员在独立完成文献筛查后，据上述标准对每一篇文献作进一步的质量评价，若评价过程中双方产生意见分歧，则由讨论或第三方仲裁决定，达成共识后最终纳入或剔除该文献。

五、资料的提取和处理

全文阅读后对文献进行资料提取，主要内容包括研究设计类型、研究对象、样本量、干预措施、对照措施、结局数据指标等。

六、资料分析

采用RevMan5.3软件对所提取的数据进行Meta分析。首先判断各研究之间是否存在临床异质性，若存在异质性，则不进行Meta分析，反之，则进入下一步分析。通过χ2检验各研究间的异质性，若P≥0.1，I2<50%，表明各研究间存在同质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，但据临床上分析各研究间存在同质性需要进行数据整合时，则选择随机效应模型，计算合并统计量；若P<0.1且无法判断异质性来源，则不进行Meta分析，仅采用描述性分析。对连续性资料，如采用相同的测量工具进行测量，则采用加权均数差(WSD)进行分析；如运用不同的测量工具进行测量，则采用标准化均属差(SMD)进行分析。对分类资料，则计算比值比(OR)或相对危险度(RR)。

结 果

一、文献检索及筛查结果

通过数据库检索获取相关文献共计445篇，包括中文165篇，英文280篇，经初筛、复筛后最终纳入文献共计9篇[5-13]。文献筛选流程见图1。

二、纳入研究的一般情况

共纳入的9篇文献[5-13]，共计样本量445例，综合吞咽训练的干预措施主要包括运动想象疗法、针灸疗法、针灸联合吞咽障碍治疗仪联合治疗、冰刺激联合康复训练、辅助电刺激等，干预时长为14 d至6个月，随访持续时长为14 d至6个月。纳入研究的一般情况，见表1。

三、方法学质量评价

按照Cochrane Reviewer′s Handbook中质量评价的标准对所纳入的文献进行质量评价并评级。纳入的6项研究正确描述了具体随机分配方法及过程[5-6,8,11-13]；另3项研究仅报道采用了随机分配方法[7,9-10]；2项研究报道了分配隐藏方案的方法[6,12]；4项研究采取了研究对象、结局测量者盲法[7,11-13]；6项研究未涉及退出和失访，拟为报道了完整的数据结果[5-6,8-11]；2项研究详细报道了退出和失访情况[12-13]；1项研究采取ITT意向分析[12]；9项研究基线可比(P>0.05)[5-13]。纳入研究的质量评价，见表2。

图1 文献筛选流程图

四、综合吞咽训练的效果评价

1. 综合吞咽训练对SAP发生率的影响： 7项研究评价了综合吞咽训练对SAP发生率的影响[5-10,12]。各项研究采用二分类变量表示SAP的发生率，故采用计算RR值进行分析。各项研究无异质性(P=0.36，I2=9%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结论：综合吞咽训练组与常规吞咽训练组相比可以减少SAP的发生率[RR=0.42,95%CI(0.31,0.56)，P<0.001]，见图2。

表1 纳入研究的一般情况

注：①为SAP发生率；②为吞咽功能评分；③为吞咽困难治疗效果

表2 纳入研究的质量评价

图2 综合吞咽训练对患者SAP发生率影响的Meta分析结果

2. 综合吞咽训练对吞咽功能评分的影响: 5项研究评价了综合吞咽训练对吞咽功能评分的影响[6-7,10-11,13]。各项研究采用连续性变量表示吞咽功能评分，故采用随机效应模型进行Meta分析。由于所采用的测量工具不同，各研究间有显著的异质性(P<0.001，I2=93%)，故采用标准化方差(SWD)进行分析，结果显示综合吞咽训练与常规吞咽训练组相比能够改善患者吞咽困难评分[SMD=-1.22，95%CI(-1.44，-0.99)，P<0.001]，见图3。

图3 综合吞咽训练对吞咽功能评分的Meta分析结果

3. 综合吞咽训练对吞咽困难患者疗效的影响： 6项研究评价了综合吞咽训练对吞咽功能患者疗效的影响[6-11]。各项研究采用二分类变量表示吞咽困难的疗效，故采用计算RR值进行分析。各研究无异质性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结论：综合吞咽训练与常规吞咽训练相比可以提高吞咽困难患者治疗效果[RR=1.22，95%CI(1.13,1.32)，P<0.001]，见图4。

图4 综合吞咽训练对吞咽困难患者疗效影响的Meta分析结果

讨 论

一、纳入研究的方法学质量

在本次系统评价共纳入的9项研究[5-13]，其中5项方法学质量评价为C级，3项为B级，1项为A级，总体质量偏低。

二、综合吞咽训练干预方法

本系统评价基于7项RCT的Meta分析结果表明[5-10,12]：实施综合康复训练对降低SAP的发生率与对照组相比较有更为明显的效果。纳入本系统评价的研究中，综合吞咽训练措施是建立在神经内科常规护理和常规吞咽功能训练基础上的，主要内容有：①运动想象疗法；②针灸疗法(如针刺廉泉穴)；③吞咽治疗仪联合电针治疗；④冰刺激联合康复训练；⑤辅助电刺激(如美国的VitalStim治疗仪)。有研究报道，常规的吞咽功能训练，运用神经促通技术及神经元再塑的原理，通过一系列康复训练可达到强化吞咽反射的目的，可用于预防咽下肌群出现废用性萎缩，但是效果显示较慢[14]。但在常规吞咽训练的基础上运用综合康复训练方法，见效时间更快且效果更为显著。

本系统评价基于5项RCT的Meta分析结果还表明[6-7,10-11,13]：综合吞咽康复训练相比常规吞咽康复训练能够更为积极改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能评分。综合文献评价，采取洼田饮水试验、标准吞咽功能评价量表(Standardized Swallowing Assessment, SSA)、内镜录像吞咽检查法评分(videoendoscopicswallowing study, VESS)、The Paramatta Hospital′s assessment of dysphagia(PHAD)[15]等测量工具进行评价，采用的测量工具间差异性较大，但运用随机效应模型进行Meta分析结论显示其差异有统计学意义(P<0.05)。

本系统评价基于6项[6-11]RCT的Meta分析评价了综合吞咽训练对吞咽功能患者疗效的影响。研究指出：针灸、雷火灸作为中医学范畴，是基于中华民族文化和科学传统产生的宝贵遗产，具有疏通经络、调节阴阳及扶正祛邪的神奇功效；而VitalStim治疗仪作为美国FDA唯一认证的用于吞咽障碍治疗的低频治疗仪，可通过特定波形、频率的电流来刺激患者的外周神经，增强肌力，增强机体对感觉的反馈及时序性，改善吞咽功能[16]；运动想象疗法等新兴吞咽障碍康复疗法，也取得了良好的效果。

三、局限性及对未来研究的启示

本系统评价所纳入研究在样本的选取及方法学上可能存在异质性：各研究间干预措施的内容、形式、方法等变异较大；各结局指标的评价量表也存在较大差异。同时，本系统评价仅检索了公开发表的中英文文献，且纳入英文文献较少，可能存在因收录文献不全所导致的发表偏倚。并且国内外关于此方面的研究缺乏多中心、大样本的RCT，纳入的文献总体质量不高，进而影响了本系统评价结果的推广性及可信性。

虽然本系统评价初步证实了综合吞咽训练干预措施对降低SAP的发生率相比对照组效果明显，且能够显著提高吞咽障碍患者的吞咽功能评分，也取得了良好的疗效。但本次纳入研究干预时间均在6个月以内，仍需要更多高质量的国内外随机对照试验以明确综合吞咽训练措施的长期效应。此外，还应多开展综合康复训练措施的随机对照试验，中西结合，为后期开展相关系统评价提供证据支持。