刘晓伟，文先健

（重庆江北长良医疗美容诊所，重庆，400020）

鼻部位于面部横向及纵向的中央位置，对于面容的美貌有着举足轻重的作用[1-3]。对于女性，微翘的鼻子，给人以柔美；对于男性，挺拔的鼻子给人以刚劲干练。随着我国经济生活水平的提高，隆鼻手术已经是最流行的美容手术之一。随着东西方文化的碰撞，东方人对于面部和鼻部的审美逐渐与西方靠近[4]。但是由于人种的差异性，鼻子从解剖到外形也有较大的差距。国人的鼻部特征主要有以下特点：鼻背较低平，重者呈鞍鼻畸形，鼻部皮肤厚，鼻头外形圆钝、肥大，鼻翼软骨薄弱，鼻翼基底宽大；鼻小柱较短，鼻唇角较锐，鼻孔形态常呈卵圆形[5]。因此，要解决以上解剖及外形问题，就需要通过鼻整形术，抬高鼻背至鼻头的高度，增大鼻部突出度。

目前隆鼻的主要材料有硅胶、膨体聚四氟乙烯、羟基磷灰石颗粒、透明质酸钠凝胶以及肋软骨等[2，6-9]。硅胶是亚洲地区以及我国隆鼻手术采用最广的假体材料。硅胶隆鼻假体的应用时间长达半个多世纪，它有良好的理化稳定性和生理惰性，体内长期埋置，能乃组织液腐蚀，不被机体代谢吸收和降解，还具有良好的工艺性能。膨体聚四氟乙烯是一种有机氟化物四氟乙烯的多聚体，理化性能稳定；光滑不粘、摩擦系数极小、易塑形、有低弹性和一定的柔韧性、不易折断；也具有良好的生物相容性，自体组织可长入微孔，无明显包膜形成。羟基磷灰石颗粒由羟基和磷灰石两部分组成，颗粒状，具有良好的组织相容性，但是塑形性较差。透明质酸钠凝胶，一种玻尿酸，可以被人体吸收，维持效果较短，安全性高。在2012年3月-2018年2月采用以上四种材料进行隆鼻手术，共计552例。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年3月-2018年2月隆鼻手术患者552例，其中男性患者62例，女性490例，年龄15-48岁（平均27.6岁）。其中初次隆鼻511例，外院隆鼻术后二次隆鼻41例（鼻背偏斜17例，鼻尖皮肤及鼻根部皮肤变薄出现假体轮廓8例，鼻背高度不满意16例）。隆鼻材料采用硅胶假体386例（其中联合耳软骨移植垫鼻尖31例），膨体聚四氟乙烯80例（其中联合耳软骨垫鼻尖18例），羟基磷灰石颗粒52例（其中17例为二次鼻整形），透明质酸钠凝胶34例。

1.2 手术方法

1.2.1 硅胶及膨体隆鼻 根据患者对鼻外形的要求以及面部解剖学及外形特点（如内眦间距、鼻背高度、鼻尖及鼻头大小和面部轮廓大小及形态等）选择合适的假体并进行雕刻塑形。将假体鼻背位置腹侧雕刻出凹槽，以便能与鼻背骨性及软骨性结构相贴服。假体两侧边缘锐利，平滑过渡，避免术后假体外观明显。假体鼻小柱与鼻背结合部两侧要做适度修整，以减小鼻小柱假体植入切口的缝合张力。

1.2.2 羟基磷灰石颗粒 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后，于鼻背及鼻根处设计填充范围，范围要小于硅胶假体植入范围；鼻尖处分离要尽量垂直分离，减小横向分离范围。经切口将注射器置入鼻根部区域，边退边推注羟基磷灰石颗粒。填充量3-5ml。

1.2.3 透明质酸钠凝胶 常规消毒铺巾，经鼻尖进针，刺至鼻尖大翼软骨表面并逐渐向上方进针至鼻根部，回抽无血后，边缓慢退针边匀速推注透明质酸钠凝胶。退针后，观察鼻部外形，对于形态欠佳处给予按摩塑形，必要时再次进针注射调整至鼻背高度及形态满意为止。注射量0.6-1.3ml。

1.2.4 联合耳软骨移植 鼻头圆钝患者，在采用硅胶假体、膨体聚四氟乙烯或者羟基磷灰石颗粒隆鼻时，均可同时联合耳软骨移植。于耳背处局部浸润麻醉后，切取耳软骨，修剪成盾牌形状，经鼻小柱右侧缘鼻前庭切口缝合于硅胶或膨体聚四氟乙烯假体表面；在羟基磷灰石颗粒隆鼻手术中，耳软骨移植物直接放置于颗粒表面，不需要缝合固定软骨移植物。

2 结 果

本组共应用硅胶、膨体聚四氟乙烯、羟基磷灰石颗粒以及透明质酸钠凝胶四种材料进行隆鼻手术552例。术后随访3月-3年。硅胶假体隆鼻患者中，2例隆鼻术鼻小柱右缘切口愈合欠佳假体外露，4例鼻背外形歪斜，3例假体外观明显，无假体感染病例出现。膨体聚四氟乙烯隆鼻患者中，1例于术后一月出现假体感染，鼻背皮肤发红，有脓性分泌物经植入伤口流出，取出假体后好转；无假体歪斜、鼻根部假体浮动出现。羟基磷灰石颗粒隆鼻患者中，1例由于切口处有羟基磷灰石颗粒占位，术后7天切口仍未愈合，但未出现局部红肿及脓性分泌物，刨除伤口内颗粒后，自行愈合；1例因填充量不足导致鼻背低平外观矫正不满意；1例因鼻尖处腔隙分离过大导致植入颗粒分散出现鼻头圆钝；无感染、皮肤破溃、鼻形歪斜等并发症出现。透明质酸钠凝胶隆鼻患者中，1例患者对鼻背高度不满意，于一月后补充注射，未出现感染、血肿、皮肤坏死等并发症。其余患者对手术效果表示满意。硅胶假体隆鼻案例见图1，羟基磷灰石隆鼻案例见图2。

A，术前正面；B，术前侧面；C，术后正面；D，术后侧面图1 硅胶假体隆鼻术前、术后对比观察

A，术前正面；B，术前侧面；C，术后正面；D，术后侧面；图2 羟基磷灰石颗粒隆鼻术前、术后对比观察

3 讨 论

硅胶假体是用于隆鼻的时间最长的假体材料。耐腐蚀性好，假体本身不易变形，在临床中取出植入体内十余年的硅胶假体，形状仍维持原样，上次手术的雕刻痕迹仍清晰可辨。但是硅胶假体本身无法于植入腔隙的自体组织相结合，这源于硅胶表面基团的疏水性[10]。为了提高硅胶材料的亲水性，目前国内外已有很多研究，如表面改性碳离子注入、表面涂层、纳米图案等[10]，但都尚未应用于临床。自体成纤维细胞在假体表面无法附着、以及细胞外基质渗出等，逐渐形成包裹假体的包膜组织。硅胶表面的这种不易粘附性也成就了它的优点，抗感染能力较其它材料要好。表面细菌粘附性差，植入前使用生理盐水等进行冲洗也可以进一步降低感染的可能性。自体组织无法长入硅胶假体，假体表面皮肤软组织血运需要周边血管供应，如果假体放置过高，便会影响表面皮肤软组织的血运，皮肤软组织变薄，轻者在光线照射下会显现假体轮廓，重者会出现皮肤破溃，假体外露。

本组膨体聚四氟乙烯材料隆鼻术后患者中无一例出现假体外露，膨体隆鼻外露率低于硅胶假体，结合国内外膨体聚四氟乙烯隆鼻文献研究[2，11]，我们认为主要原因还是假体的生物相容性。膨体聚四氟乙烯表面有30-50μm的超微多孔结构，可以允许其与自体组织相结合以及血管长入。有研究显示，在小鼠皮下埋置28天时无明显组织长入膨体微孔内[12，13]，在3月后有明显的血管及自体组织长入材料内。自体组织及血管长入后，可以携带中性粒细胞、巨噬细胞等白细胞起到抗感染的作用，微孔的堵塞也起到了避免细菌定植的作用。因此，在膨体聚四氟乙烯假体植入时，严格选择适应证，避免给有鼻部皮肤炎症患者进行植入手术，注意无菌操作，降低该假体的近期感染发生率，进而可以降低总体感染发生率。

羟基磷灰石颗粒具有良好的生物相容性，也是我国药监局批准的一种软组织增强材料，也具有骨引导作用，因此，我们在隆鼻术中，要尽可能分离骨膜下植入腔隙，可以减小植入后假体的活动性。羟基磷灰石的抗感染能力要比硅胶及膨体聚四氟乙烯强，很少出现感染[7]。对于有轻度皮肤炎症的患者，可以采用羟基磷灰石颗粒隆鼻。透明质酸钠凝胶由于不采用手术切口，直接注射器注射，出现感染的可能性小。

鼻尖的处理是隆鼻的点睛之笔，然而上述材料对于鼻尖的改善都是有限的。硅胶假体、膨体聚四氟乙烯仅能部分改善鼻尖外形，不能支撑过高，否则会出现鼻尖皮肤破溃。羟基磷灰石及透明质酸钠凝胶在鼻尖高度矫正方面也仅能改善2mm以内[14]。为更好的解决鼻尖问题，需要联合耳软骨移植，在耳软骨的处理上，可以制成盾牌缝合于硅胶或膨体表面，起到支撑作用。在羟基磷灰石颗粒隆鼻中，由于植入腔隙大小有限，可以不做缝合固定。

综上所述，我们认为以上材料在塑形性方面，硅胶假体最好，膨体及透明质酸钠凝胶次之，羟基磷灰石颗粒最差。抗感染能力方面，透明质酸钠凝胶和羟基磷灰石最好，硅胶次之，膨体的近期感染风险高，远期风险低。我们在隆鼻材料的选择中需要根据材料的生物相容性、抗感染能力以及可塑性方面的优缺点进行合理选择。