曲莲莲，孙云平，董 瑞，张雪芬

（华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430056）

医院获得性肺炎（hosPital acquired Pneumonia ， HAP)亦称医院内肺炎（Nosocomical Pneumonia ，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院） 内发生的肺炎[1]。医院获得性肺炎是常见的医院感染之一，医院各部门中以ICU的发生率最高，约为普通病房的 3～18 倍[2-7]。据研究报道，HAP不但使患者的住院时间延长11.2～16.42d/例，导致患者住院费用增加7491～48472.17元/例，而且还增加了患者的死亡率，严重威胁着患者的生命和健康[8-10]。本研究通过五项感染指标建立高危预警，对于感染的高风险人群，提前悬挂高风险的标识牌及按照多重耐药菌感染的标准实施消毒隔离措施，来控制ICU院内获得性肺炎的发生，取得一定的效果，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取于2016年7月- 2017年6月在我院ICU住院的160名患者。纳入标准：①在我院综合ICU住院时间＞48h；②年龄在18- 80岁；③对本研究知情同意。排除标准：①微生物监测明确存在细菌感染者；②存在免疫内风湿系统及血液系统疾病；③恶性肿瘤；④结核、艾滋、梅毒、气性坏疽等特殊传染病；⑤多器官功能衰竭患者及器官移植术后；⑥体温调节中枢受损。将2016年7月- 12月设为对照组，有82例；2017年1月- 6月为干预组，有78例。两组患者年龄、性别、文化程度、疾病类型等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者在入住ICU后依据ICU护理常规和疾病专科护理要求落实护理，治疗护理过程中按要求落实手卫生和标准预防。当患者微生物培养结果回报存在多重耐药或泛耐药菌后，再根据卫计委颁发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》管理规范实施消毒隔离措施，具体包括以下10条：①医生开隔离医嘱；②病历夹贴蓝色隔离标识，患者床头挂蓝色隔离标识；③住单间病房或实施床边隔离；④床旁备速干手消剂；⑤床旁备黄色医疗废物袋；⑥床边备隔离衣；⑦可复用的器械专人专用并及时消毒；⑧该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒3次；⑨外出检查、转出通知接诊科室；⑩接触患者及周围环境时穿隔离衣，接触后行手卫生。

1.2.2 干预组

1.2.2.1干预组评估标准

依据美国危重病医学会和美国感染性疾病学会2008年修订的《成人ICU内新出现发热的处理指南》中提出体温＞38.3℃是临床上启动感染评估的阈值[11]；陈俊春等研究显示[12]：误吸是发生吸入性肺炎的重要因子，减少误吸可有效减少高龄患者吸入性肺炎的发生；刘卫平等研究[13]显示：气管插管机械通气时间＞5天的患者极易发生呼吸机相关性肺炎；中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出脓性痰是诊断肺炎的标准之一[14]；加拿大危重病学会和危重病临床试验组制定的《呼吸机相关性肺炎临床预防指南》指出ICU 住院＞5d 的危重患者总感染率接近40%，甚至可高达50%～60%[15]。 因此，本研究将①体温＞38.3；②存在误吸；③人工气道机械通气＞5d；④脓性痰；⑤住院天数＞5d，作为ICU获得性肺炎发生的高危因素，并以此为标准筛选高危人群，对ICU住院患者进行院内获得性肺炎高危因素评估，以上5条因素满足3条及以上者，视为可能发生院内获得性肺炎的高危人群。

1.2.2.2感染高风险警示牌的制作

感染高风险警示牌的制作是根据色彩对人类潜意识中的影响，以及护士临床常用的导管标识中的颜色划分，对院内感染高危患者以红色标识进行区分。红色鲜艳夺目，直截了当，极具警示作用。警示牌为长方形，长30 cm，宽15 cm， 由塑料版材质制成，正反面均有红底白字警示字样。

1.2.2.3实施方法及实施过程质量控制

对于干预组的患者，护士按照五项评估依据对患者进行评估，当患者存在五项中的三项或

三项以上时，在患者床头悬挂感染高风险警示牌并和对照组一样按《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》规定的10条实施消毒隔离措施，提前执行床旁隔离。评估每班进行一次，并根据评估结果适时调整消毒隔离标准。研究者对参研人员的患者实施的评估及预防措施的落实进行检查，发现评估不准确或干预实施落实不到位的及时进行干预。

1.2.3 培训及考核

对ICU全体人员包含医生、护士、学生、卫生员进行评估标准、分泌物培养标本的留取、感染风险标示牌的使用进行培训并考核。考核以床旁判断、实际操作及回答问题为主，其中医生、护士评估判断的准确率、呼吸道分泌物标本留取的正确率应达到100%；医生、护士、护生、卫生员的感染高风险警示牌知晓识别率应达100%；对于抽考不合格及研究期间新入科的人员，应再次培训直至考核合格。

1.2.4 评价指标

①培训及考核情况：评估判断准确率、呼吸道分泌物标本留取的正确率、感染高风险警示牌知晓识别率、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》10条消毒隔离措施知晓率及落实合格率；② ICU获得性肺炎发生情况；③呼吸道分泌物多重耐药菌检出情况；④并发症的发生率：肺部感染、呼吸衰竭、MODS(多器官功能障碍综合征，MultiPle Organ Dysfunction Syndrome)、应激性溃疡。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05具有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 培训及考核情况

通过培训干预组人员评估判断准确率、呼吸道分泌物标本留取的正确率、感染高风险警示牌知晓识别率；《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》10条消毒隔离措施知晓率及落实合格率均已达到预设标准，详见表2。

表2 《感染高风险人群干预SOP》培训及考核情况

2.2 iCU获得性肺炎及呼吸道分泌物多重耐药菌检出情况的比较

干预组ICU获得性肺炎的发生例数及呼吸道分泌物多重耐药菌的检出株数明显低于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.01），详见表3。

表3 ICU获得性肺炎及呼吸道分泌物多重耐药菌检出情况比较

2.3 并发症的发生率的比较

干预组呼吸衰竭、MODS、应激性溃疡的发生率明显低于对照组的发生率，详见表4。

表4 并发症的发生率的比较

3 讨 论

3.1 高危预警机制的建立，有利于提高医务人员对院感知信行等方面的认识

医务人员对医院感染防控的知识、态度、行为对医院感染的预防与控制具有重要意义[16]。医务人员的行为可能直接或间接导致医院感染的发生，院感相关知识的掌握是形成积极进行院感防控态度的基础，正确院感防控态度又是采取相关行为的动力。因此，医务人员掌握医院感染相关知识，端正医院感染相关态度，纠正不良行为，对预防与控制医院感染的发生有着非常重要的积极作用。本研究干预组对ICU有可能接触到患者的医生、护士、卫生员、护生进行了院感相关知识的培训及考核，其中医生和护士的评估判断准确率、呼吸道分泌物标本留取的正确率、感染高风险警示牌知晓识别率均为100%，全体人员对《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》10条消毒隔离措施知晓率及落实率也在90%以上，均已达到预设标准。达到通过加强院感相关知识培训，提高医务人员对院感的知信行从而达到降低院内感染发生的效果。

3.2 高危预警机制的建立，有利于降低iCU获得性肺炎的发生

据2014年的全国医院感染横断面调查报告显示ICU的院内感染现患率高达26.25%，是院内感染发生率最高的临床科室。感染源、传播途径和易感宿主是感染发生必须具备的3个条件。本研究通过建立高危预警机制，在未明确诊断存在院内感染时，提前筛选出可能存在的感染甚至是多重耐药菌患者，按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》的10条消毒隔离措施，提前实施消毒隔离措施，切断致病微生物的传播途径，减少因微生物结果未汇报导致的未实施隔离措施引发院内交叉感染发生的可能性。本研中，干预组ICU获得性肺炎的发生率为14.10%，明显低于对照组的32.93%；干预组呼吸道分泌物中多重耐药菌的检出株数为5株，明显低于对照组的18株，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 高危预警机制的建立，有利于减少不良事件的发生，保障患者的安全。

建立高危预警机制强化了医务人员的院感控制的意识，规范了医务人员操作的消毒隔离标准，降低了患者院内感染的发生率及由此导致的并发症，改善了患者的临床结局，减少了不良事件的发生。本研究中的两组患者在并发症的发生率方面，干预组呼吸衰竭、MODS、应激性溃疡的发生率分别为8.97%、2.56%、3.85%，明显低于对照组的发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小 结

本研究通过运用五项评估标准筛选出可能存在或已存在ICU获得性肺炎的患者，建立预警机制早期实施隔离及消毒管控，转变以往等待微生物结果方给予干预的被动模式为积极主动的提前干预模式，从而做到“早发现、早隔离、早干预”，降低ICU获得性肺炎的发生率。但是除了获得性肺炎ICU常见院内感染还有导管相关血流感染、尿管相关尿路感染等，而本研究的五项评估机制仅适用于获得性肺炎的评估，如何针对ICU住院患者制定一个全面的感染评估机制，有待于今后进一步探讨。