高彦露, 康志霞, 王子燚, 魏晓晶, 苗 晶, 于雪凡

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，抗神经束蛋白155免疫球蛋白4抗体阳性的CIDP为其中的一个亚型。本文报道1例确诊为抗NFl55 IgG4抗体阳性的CIDP患者的临床资料，并结合文献复习，提高临床医生对该病特点及治疗的认识。

1 临床资料

患者,男，61岁,因“进行性四肢麻木无力2 m，加重伴呼吸困难半个月”入院。患者入院前2 m无明显诱因出现双足麻木，麻木感逐渐上升至膝关节下10 cm。后出现双手指尖麻木，麻木感逐渐上升至腕关节。双手持物费力，双下肢搀扶下可平地行走。近15 d上述症状进行性加重，并出现呼吸困难。起病以来饮食欠佳，二便正常，体重下降约10公斤。既往肺结核病史。家族中无类似病史者。入院查体：意识清楚，语言流利，全身消瘦，双侧手掌骨间肌及双侧胫骨前肌萎缩，颅神经检查正常；四肢近端肌力4+级，双上肢远端肌力4级，双下肢远端肌力3级，足背屈肌力2级；四肢肌张力正常，肌腱反射均未引出；双手可见低频粗大的姿势性震颤，行走时呈跨阈步态；双侧腕关节及双侧膝关节以下10 cm针刺觉减退，双下肢位置觉减退、震动觉消失；双侧病理征(-)。 脑脊液检查：压力：130 mmH2O，微黄透明，白细胞：22×106/L，蛋白：6.7 g/L，潘氏反应()；血及脑脊液GM1-IgG、GQ1b-IgG、副肿瘤抗体(-)。血尿便常规、ANA、风湿3项、血沉、血及尿免疫固定电泳、肿瘤标志物、骨髓活检均正常。肌酸激酶(CK):18 U/L,免疫球蛋白A：4.03 g/L，补体C3：0.86g/L,甲功五项：FT3:8.07 pmol/L,FT4:24.16 pmol/L,甲状腺球蛋白抗体：768 IU/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体：85.17 IU/ml。血清抗NFl55抗体阳性，其IgG亚型以IgG4为主。肺功能：限制性通气功能障碍，FVC占预计值71%。神经电生理检查:上下肢周围神经损害表现(髓鞘轴索均受损)。经患者及其家属知情同意，取右侧腓肠神经进行活检，行苏木精一伊红(HE)、甲苯胺蓝染色，置光镜下观察。结果显示有髓神经纤维密度中度减少，可见轴突变性，部分神经纤维肿胀坏死，髓鞘消融。未见再生神经丛，未见洋葱球样改变(见图1)。患者入院后给予人免疫球蛋白20 g静点5 d,症状无明显缓解；后给予甲强龙80mg静点7 d后复查腰穿，脑脊液：微黄透明，白细胞：3×106/L，蛋白：5.03 g/L，潘氏反应()，免疫球蛋白IgG:1550 mg/L；继而改为甲强龙40 mg静点17 d。治疗结束后，患者自觉肢体麻木无力症状较前略减轻。查体：四肢近端肌力5-级，双上肢远端肌力4+级，双下肢远端肌力4-级，足背屈肌力3级。震颤、深/浅感觉及腱反射查体同前。

图1 甲苯胺蓝染色：有髓纤维中度减少、轴突变性、部分神经纤维肿胀坏死、髓鞘消融

2 讨 论

抗NF155 IgG4抗体阳性的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病是一类具有临床特异性的CIDP。该型患者起病年龄早，平均起病年龄在 31～42 岁；多呈亚急性或慢性起病，男性患者居多，临床多表现为远端获得性脱髓鞘性多发性神经病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS)、足下垂、步态异常，可有感觉性共济失调及震颤[1]。本例患者为老年男性，除具备上述常见临床表现外，该患者有明显呼吸困难症状，肺功能提示限制性通气功能障碍，我们推测该患者脊神经根受累，引起呼吸肌麻痹而出现的呼吸困难。抗NF155 IgG4抗体阳性的患者主要是远端运动和感觉受累，不过，也有研究表明，肢体近端部分也可能受到影响，提示抗NF155 IgG4抗体的出现不仅局限于DADS表型。该亚型患者震颤发生的几率明显高于抗体阴性的患者,且常表现为低频的粗大震颤，其原因可能是抗NF155 IgG4 抗体与小脑的浦肯野纤维及颗粒层结合[2]。脑脊液蛋白含量较抗体阴性的CIDP患者显著升高，脊神经根核磁成像检查可见明显的神经根增粗，且病程越长，神经根增粗越明显,且认为神经根及近端神经段肥大是CIDP的主要特征[3]。孙翀等[1]对1例确诊为该亚型CIDP患者随访2 y发现神经根水肿程度与患者疾病加重或缓解无明显相关性，因此，神经根增粗与疾病严重程度还需要继续探讨。此外，该型患者有中枢神经系统脱髓鞘及脑神经受累,可表现为面部麻木及复视。肌电图提示髓鞘及轴索均受损，且以脱髓鞘为主，其中感觉神经受累更重[4]。在感觉神经传导研究中，正中神经、尺神经相比腓肠神经更易受累，这表明该亚型患者的远端神经可能更易受到攻击。神经活检可见有髓纤维中度减少伴髓鞘消融，且病程长的患者有髓纤维丢失更明显。神经束蛋白155(neurofascin,NF155)是一种黏附因子，在周围神经系统主要表达于施万细胞的结侧区[5]，与轴膜上的caspr1/contaction-1连接以保证神经冲动的跳跃式传递，而抗NF155抗体会阻断这种连接，造成继发轴索损害，从而干扰神经冲动的传递。

CIDP患者的治疗方案有人免疫球蛋白(IV immunoglobulin，IVIg)、血浆置换或激素。但由于IgG4抗体较少与免疫球蛋白的Fc受体区域结合，因此该亚型患者对IVIg的平均有效率不足25%[2]。本例患者在检测到抗NF155 IgG4阳性之前最先应用人免疫球蛋白治疗，症状并无改善。与IVIg相反，该亚型患者对血浆置换(plasma exchange，PE)治疗效果较好，平均有效率可达75%。对于经PE等治疗后症状有所改善的患者，可长期应用免疫抑制剂治疗。糖皮质激素对该亚型患者的平均有效率约为50%，本例患者选择了甲强龙80 mg静点7 d后改为40 mg静点17 d，治疗期间症状缓解不明显，提示该患者对糖皮质激素可能不敏感。除上述3种常用的治疗方案外，研究发现利妥昔单抗的平均有效率超越了血浆置换，高达85%[6,7]。因此，对明确诊断为该亚型的CIDP患者，在经济条件允许的情况下，利妥昔单抗不失为首选方案。影响该亚型患者的治疗效果及预后的因素除了与治疗方案选择有关外，还与病程长短及神经损害程度相关。

综上所述，在对IVIg治疗效果差的CIDP患者中尤其应注重NFl55 IgG4抗体的检测，争取在疾病早期给予患者有效的治疗，提高患者的生活质量。

致谢：感谢上海华山医院在抗体检测方面给予的大力支持与帮助。