章晓云，邓俊黎，张 霓，王 静，颜 瑾，叶 婷

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

失代偿期乙肝肝硬化是慢性肝病发展的晚期阶 段，是由于肝脏弥漫性损害最终导致肝功能无法代偿，可并发多系统功能障碍使机体的营养代谢出现异常；若患者的营养不良不能得到及时改善，肝脏负担将进一步加重，肝细胞对致病因素的抵抗力会降低，进而出现肝功能减退、病情恶化，严重威胁患者的生命安全［1-2］。目前，临床主要通过常规基础治疗以缓解失代偿期乙肝肝硬化患者的营养不良状况，但总体疗效欠佳，仍有多数患者病情得不到改善［3］。有研究显示，营养风险筛查通过各项检查评估患者的营养状况，能为患者提供合理的膳食和饮食指导；且以各种指标为基础的个体化的蛋白质-热量饮食方案能够让患者及时补充相关营养。但有关营养筛查联合个体化饮食指导用于失代偿期乙肝肝硬化患者的研究较少［4］。对此，本研究通过营养风险筛查联合个性化营养方案对失代偿期乙肝肝硬化患者进行干预，探讨其干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1—12月我院收治的失代偿期乙肝肝硬化患者80例。纳入标准：①经临床症状、实验室、影像学等检查证实为失代偿期乙肝肝硬化［5］；②无精神病病史；③年龄18～75岁。排除标准：①妊娠及哺乳期的特殊人群；②合并肝癌或其他恶性肿瘤的患者；③并发肝性脑病、肝肾综合征、活动性消化道出血及重症感染者，或合并其他慢性疾病（包括心脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病及甲亢等代谢性疾病、风湿免疫性疾病）的患者。所有入组患者均签署知情同意书。依据随机数字表法将80例患者分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。其中，观察组：男22例，女18例；年龄 20～72 岁，平均年龄（44.65±5.64）岁；病程 1～5 年，平均病程（2.54±1.25）年。对照组：男 21 例，女 19 例；年龄21～71 岁，平均年龄（44.65±5.51）岁；病程 2～6 年，平均病程（2.21±1.35）年。两组患者年龄、性别、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 ①对照组给予常规治疗。即采用5%葡萄糖溶液+0.6 g还原型谷胱甘肽进行保肝治疗；采用恩替卡韦分散片进行抗病毒治疗，0.5 mg/次，1次/d；采用肝苏颗粒冲水口服进行降酶、退黄治疗，9 g/次，3次/d；有腹水者给予利尿治疗。同时根据患者的饮食情况调节营养治疗方案，鼓励患者每日进食总热量达到30 kCal·kg-1·d-1（1 kCal=4.186 kJ）。 ②观察组在此基础上给予营养风险筛查联合个性化营养方案治疗。即安排患者入院后2 d内完成各项检查，并评估其营养状况，给予合理膳食指导和饮食护理；出院前再次复查并评估患者营养状况。根据简易营养评价方法将正常和轻、中、重度营养不良分别计为 0、1、2、3分。 8项指标综合评价总分＞16分为重度营养不良；10～16分为中度营养不良；3～9分为轻度营养不良；0～2分为正常。同时，使用膳食日志调查并记录患者饮食习惯及现状，使用营养计算器分析患者饮食摄入结构和比例。营养师评估每例患者病情后，根据推荐量（总热量 30 kCal·kg-1·d-1，蛋白摄入1.0 g·kg-1·d-1）计算患者所需营养量并设计食谱。同时制订6套基本食谱供患者挑选。食谱根据患者的个人口味设置，为3日使用方案，每日3餐主餐，2次餐间小点，即白天均匀小餐和深夜复合卡路里的点心相结合（深夜点心包含至少50 g的复杂碳水化合物）。白天进食时间间隔不应超过3～6 h，其中蛋白质摄入量分配比例为：植物蛋白占70%，动物蛋白30%。餐食确定后均由营养食堂制作并送至病区，由责任护士负责发放并记录患者进食情况，且于每日15∶00总结，以了解患者摄入蛋白质-热量情况。同时，营养师设计量化蛋白质-热量食物换算表，并在病区内增加备用蛋白质-热量食物补充包，对当日摄入蛋白质-热量不足部的患者使用量化食物进行补充，通过定期检查患者饮食日志，了解其进食情况，以确保患者蛋白质-热量每日摄入量达到目标值的90%以上。

1.2.2 指标观察及标准［5］于治疗前、治疗3个月后检测两组患者营养相关指标。①营养参数。包括体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness,TSF）、上臂肌围（mid-arm muscle circumference,MAMC）。②机体蛋白指标。包括血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、球蛋白前体（Pre ALB）、氮平衡（收集 24小时尿、粪，分别测定尿氮、粪氮，取平均值）。③肝功能。包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBIL）。④营养状况。根据主观全面评估法 （Subjective Global Assessment，SGA）分级评价患者营养状况。该量表包括体重评分、疾病状态、代谢应激、体格检查等方面，共24个条目，总分82分，得分越高表示营养状况越差。其中0～10分为SGA-A（营养良好），11～40分为 SGA-B （轻-中度营养不良），≥41分为SGA-C（重度营养不良）。该量表内部一致性Cronbach’s α系数为0.901，专家评价的效度系数为0.843。调查的实施均由经过专业培训并通过考核的3名护士进行，所有评分均经过3名护士评定，且一致率＞95%［6］。其中 ALB、PALB、Pre ALB、ALT、AST、TBIL采用酶联免疫吸附法检测。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计数资料以例数、构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和Z检验；计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养参数比较 见表1。

2.2 两组患者治疗前后血蛋白指标比较 见表2。

2.3 两组患者治疗前后肝功能指标比较 见表3。

2.4 两组患者治疗前后营养状况主观全面评价比较 见表4。

3 讨论

3.1 改善营养状况对失代偿期乙肝肝硬化患者的意义 失代偿期乙肝肝硬化是一种临床常见的肝硬化晚期状态，发病机制较为复杂且预后不佳，具有高病死率等特点；临床可表现为因门脉高压、肝功能减退、胃肠道瘀血而引起机体的各种营养吸收机制出现紊乱，使病情出现不可预估的恶化，加重患者的身体负担［7-8］。近年来，随着人们生活节奏和饮食方式的改变，该病的发生率有明显上升趋势。故针对性地确保患者的营养平衡，对改善预后、提高患者生存质量具有重要的临床意义［9］。目前，临床上缓解患者营养不良的主要措施为给予其常规营养摄入，但仍有部分患者预后不佳，甚至病情恶化［10］。营养风险筛查通过对患者营养状况的针对性评估和干预，有利于后续实施针对性营养补充［11］。营养师通过评估患者病情，并根据总热量的推荐量计算患者所需量来设计食谱、制订个体化蛋白质-热量饮食方案；同时，根据患者指标变化情况指导其随时补充营养，能满足机体高分解代谢的热量需求和其他营养物质需求，有助于维持机体各器官功能，增加抵抗力、促进肝功能恢复［12］。

表1 两组患者治疗前后营养参数比较

表2 两组患者治疗前后血蛋白指标比较

表3 两组患者治疗前后肝功能指标比较

表4 两组治疗前后营养状况主观全面评价比较 ［n(%)］

3.2 营养风险筛查联合个体化蛋白质-热量饮食方案对改善失代偿期乙肝肝硬化患者营养状况的效果 在常规治疗基础上，研究给予失代偿期乙肝肝硬化患者营养风险筛查联合个体化蛋白质-热量饮食方案治疗，结果发现两组患者营养参数均较治疗前有所改善，但观察组患者BMI、TSF、MAMC的改善明显优于对照组。这与相关研究［13］结果基本相同，进一步表明营养风险筛查联合个体化蛋白质-热量饮食方案可有效改善患者的营养状况。这可能由于专业的营养评估及食物的合理搭配和进食指导可有效增加患者对营养物质的吸收和储存，并将其进一步转化为能量［14］。同时，两组患者的蛋白指标明显高于治疗前。治疗3个月后观察组患者的各项蛋白指标均高于对照组（P＜0.05），表明该营养方案可有效提高患者的机体内在营养。这与宣琪等［14］的研究结果基本相同。观察组患者的营养方案制订是基于对其营养指标的测评。针对性的饮食方案可提高患者对蛋白质等营养物质的吸收，促使其肝脏代谢功能平衡，为机体提供营养支持，促进氮源的合成，进一步促使肌细胞内蛋白质合成，改善患者的营养状况［15］。此外，治疗3个月后，观察组患者的SGA分级明显优于对照组，表明营养风险筛查联合个体化蛋白质-热量饮食方案对改善失代偿期乙肝肝硬化患者的营养状况效果更佳。这可能是由于医护人员可根据SGA分级清晰了解患者机体的营养情况，并根据评估结果制订不同的营养套餐，以有效补充患者各方面缺失的营养，进一步降低了患者的肝脏负担。而肝脏是机体糖类、脂肪、蛋白质三大能量物质代谢的中心器官，其负担降低后可进一步提高肝功能的代偿能力。