管 吉，杨 坤，高 磊

（解放军总医院第五医学中心医学工程科，北京100039）

0 引言

医疗卫生事业是造福人类的伟大事业，关系人民群众的切实利益、经济社会的发展能力及国家和民族的前途未来。医疗设备是医院医疗、科研和教学正常运行的技术保障和物质基础，先进的医疗设备不仅是医院现代化的重要标志，也是医疗技术进步的先决条件。但医疗设备采购耗资大、管理成本高，对医院产生的经济活动影响深远，且流程复杂、环节众多以及存在问题严重。这些采购管理问题深刻影响着卫生行业发展，因此规范医疗设备采购工作成为医院经济管理的重要内容。

1 医疗设备采购的现状和问题

1.1 医疗设备采购现状

随着医院等级评审工作的深入，医院采购部门兴起，采购专业团队建立，采购职权逐步从医学工程部门分离出来。据中国医学装备协会统计，到2014 年我国医疗设备采购迅速增长到4 200亿元，年均增长率超过10%。截至2016 年4 月底，全国医院增加到28 072 家，年增长率为6.7%。医疗设备总资产约占医院总资产的50%以上，一些大规模的三甲医院设备占比达70%～80%，并且仍有上升趋势[1]。

根据2016 年《政府投资项目现状》统计分析，项目设计阶段影响采购价格的可能性为30%～75%，实施阶段影响价格的可能性仅为5%～25%[2]。所以，加强规范采购流程，规范采购各环节对采购成本影响很大。然而，实际工作中医疗设备采购成本控制的重点却聚焦在采购招标阶段，只重视设备购置单价，对采购流程的规范性、采购论证和调研重视程度不够。例如，有些医院把采购工作可行性论证变成可批复性论证；有些医院医疗设备投资估算不实，编制虚假的采购预算，搞钓鱼和围标采购；供应商之间缺乏竞争制约机制，医院对供应商审查不规范；医院采购流程环节不规范等。

从医院审计及资产财务清查中发现，在医疗设备采购实践中存在着两极分化、走极端的现状，医院或为规避风险，一味采用低价中标的方法，使得适用的、好用的设备采购不到，造成严重的资源浪费；或者过分依赖专家，使得评审专家权力过大，缺乏科学的评标管理体系，专家一言而决严重影响采购结果，制约医院健康发展[3]。

1.2 医疗设备采购存在问题

医疗设备在国内发展比较晚，目前其管理在很多方面还没有统一规范，尽管专家学者做了大量的研究，但被落到实处的很少。现将亟待解决问题总结如下。

1.2.1 采购流程设置不科学

行使采购职能的部门是采购管理办公室，或是医学工程科、器械处，从往年审计结果来分析，这种采购模式下医院可以做到合法性但很难做到科学性，这样就存在漏洞和风险。目前没有统一的组织采购管理模式，采购市场还未健全，程序不规范将导致严重的责权不明、监管不力。

1.2.2 采购计划论证不科学

医疗行业竞争激烈，在设备采购前，厂商通常让临床免费试用，临床科室会根据试用设备提出申请，这导致使用科室缺乏横向比较，片面听信厂商夸大宣传，易购置到价高质次的设备[4]。另外，在设备经济效益评估上简单粗放，设备使用期计算不科学、设备配置数量计算不精确、设备经济效益评价方法使用不得当。

1.2.3 供应商资格审查不科学

供应商资格审查的目的是为选择和确定合格的潜在供应商。工作中普遍做法是将往年合作的供应商作为新采购任务的供应商名单，导致对市场调研不充分、对供应商选择不全面、信息公开不透明以及人为干扰滋生腐败，使得医院购置到价高质次的医疗设备[5]。

1.2.4 招标文件编制不科学

目前，医院编写技术参数和配置需求表时，在形式上存在参数表格设计缺失、缺乏对比性、必要参数要求不规范等问题；在内容上存在表格简单、逻辑混乱、乱打星标及对打包采购设备监管失控等问题。医院要求将3 家供应商的技术参数整合在技术参数表中，但实际工作中往往是独家资料或彩页的摘抄堆砌；大部分技术参数表存在偏向性，未能将至少3 家技术资料横向比较，专家得不到有价值的参数。

1.2.5 评标方法不科学

机电产品国际招标一般采用最低评标价法，技术含量高、工艺或技术方案复杂的大型或成套设备招标项目可采用综合评价法进行评标。实际招标中,大多采用最低评标价法，较少采用综合评价法。此外，许多医院把集中采购异化为低价中标采购，但即使为规避风险责任采用低价中标采购，其价格因素设计和使用也是不科学的。

2 医疗设备采购成本有效控制的方法

2.1 规范医疗设备采购流程

针对医疗设备采购流程设置不科学问题，提出规范统一采购流程的建议。按照商务部2014 年1号令《机电产品国际招标投标实施办法（试行）》《招标投标法》和《政府采购法》规定，我国医疗设备的招标采购程序为：编制招标文件、发布招标公告、出售招标文件、接收投标、公开开标、评标、定标、发出中标通知书、签订合同。此9 项程序为法律所强制规定，如有缺失则为不合法，但是以上程序在实际工作中还需要补充和完善[6]。结合实际工作中出现的问题，现梳理出规范的医疗设备采购工作流程，如图1 所示。

图1 医疗设备采购流程图

2.2 重点采购环节的控制

2.2.1 采购计划论证环节的有效控制

医疗设备采购计划的论证包括技术论证和经济论证2 个方面，对设备主要进行经济论证，利用经济学的成本效益分析方法预测设备收益，目的是合理使用资金、节省采购成本，使经济效益最大化。成本效益分析包括静态分析法和动态分析法。静态分析法计算方便但不考虑资金的时间价值。医院现多用静态分析法来单一分析设备投资成本回收期，论证不够全面。动态分析法考虑资金时间价值，计算投资和收益的时间价值，并考虑了长期投资时间、货币的通货膨胀率及贷款利率等问题，论证全面、精确。医院多用动态分析法的净现值（net present value，NPV）、现值指数（present value index，PVI）进行设备成本效益分析。这2 种动态分析法均需设定时间参数T（设备使用期），医院一般根据主观来设定，没有充分考虑设备经济寿命成本[7]。

依据科学性、实用性原则，对论证环节中“成本效益分析”及“采购设备数量”进行改进。

（1）改进医院简单估算医疗设备使用寿命期的方法，提出设备使用经济寿命期概念。医院往往直接设定医疗设备使用寿命期T为5～8 a 来计算净现值等成本效益分析公式，这样计算的结果并不科学。通过研究全生命周期成本（life cost cycle，LCC）的模型，分析医疗设备相关费用组成，主要包括原值、收入、支出及残值。其中支出又分能耗费、维修维护费、折旧费、耗材费、管理费和其他。设计医疗设备使用年份内使用成本计算公式：

其中，Ct为使用年份内使用成本；G为医疗设备初始购置费；T为医疗设备使用年限；Fj为医疗设备第j年支出的总费用。

计算需要的参数可通过询问设备生产厂家、参考已购置该设备的医疗机构数据或根据现有同类设备进行测算得到。代入数据算出使用年份内的Ct值，从中找出最小值对应的T值作为T0，T0即为医疗设备的使用经济寿命期。

（2）改进医院在制订采购计划时相关人员简单估算医疗设备采购数量的方法，设计设备采购数量计算公式：

其中，S为设备计划采购数量；B为目前就诊患者年总量；RL为去年未及时就诊患者率；RM为近2 a 未及时就诊患者率；Y为现有该类医疗设备数量；C为设备调配中心拥有该类设备数量。举例说明：B=100，RL=6%，RM=20%，Y=2，代入公式（2），S=100×6%×（1+20%）-2+C=5.2+C。由S=5.2+C可确定设备计划采购数量为5 台。如需增购调配设备，在此结果上加上C值即可。

2.2.2 供应商资格审查环节的有效控制

医疗设备招标采购的2 种常见模式是国际招标和政府采购。目前，国内医院采购的大型医疗设备均属于商务部规定的特定产品，必须通过国际招标方式进行。国际招标需在国内外有关主要媒体上发布招标公告，凡对该招标项目感兴趣的公司均有机会参与。而采购必须坚持以经济效益为中心，以降低采购成本为立足点，合理选择供应商。常用供应商选择办法为直观判断法，即获得供应商名单、收集潜在供应商的信息、对于初定的供应商派专家进行实地考察[8]。改进方案为设计供应商组合矩阵模型，用以分析供应商和采购物品的关系，从而得出对供应商资格审查的分级审查办法。供应商组合矩阵模型如图2 所示。

图2 供应商组合矩阵模型图

（1）针对A级大众设备的采购，由于供应充足且为短期合作，当地供应商可满足采购需要，根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》（财政部令第18 号），对技术和服务指标一致的货物项目采购可采用低价中标的方式，对于低价中标的供应商关注的焦点是提高效率、降低成本。

（2）针对B 级重要设备的采购，由于供应充足，供应商为全国范围选择，选择中长期合作，采用竞争性招标，便于更换供应商。由于该类设备替代性强，除了质量要满足要求，还要考察售后服务能力。供应商具有跨地域服务的特殊性，所以要求供应商提供同区域三级医院该设备占有率、销售价格和服务满意度报告或证明。采购部门针对供应商提供的资料进行审查，以获得优惠价格。

除了质量、服务和价格之外，供应商公司的规模和供应商的可持续发展能力也是选择供应商的重要标准。这是决定其能否不断提供技术支持和降低成本的依据。现将供应商评价标准整理如图3 所示。

图3 供应商评价标准图

（3）针对D 级核心设备的采购，由于供应缺乏， 供应商为全球范围内选择，选择长期合作，采用公开招标。关注的焦点是采购总成本、安全性和竞争力。审查要着眼于供应商的战略和文化兼容性，以及提供设备的可靠性。设备的可靠性可以通过《2016 年度中国医疗设备行业数据及售后服务调查报告》获得，以全国超声类设备可靠性统计分析为例，通用电气超声设备可靠率为78.5%，飞利浦超声设备可靠率为81.2%，西门子超声设备可靠率为57.8%，全国超声设备平均可靠率为73.2%，可得入选供应商为通用电气和飞利浦。2016 年度全国超声类设备可靠性统计图如图4 所示。

图4 2016 年度全国超声类设备可靠性统计图

（4）针对C级瓶颈设备的采购，由于供应紧张，供应商为特殊范围内选择，此类设备属于有独特技术的医疗设备，采用邀请招标的方式以期建立中长期合作[9]。审查中要开发、确定备选供应商，保障安全库存量。

2.2.3 招标文件编制环节的有效控制

招标文件是由医院与招标公司共同编制，招标公司负责编写招标文件的一般性内容，医院负责编制招标文件中的技术参数和配置需求。技术参数和配置需求表体现了医疗设备采购的标准化，旨在提高效率和节约成本[10]。针对招标文件不科学的问题，提出以下改进方案：（1）重新设计技术参数表，表中同时列举3 家供应商的技术参数，便于评标专家横向比较和打分。（2）对内容进行规范，重要参数条目明确拟订，按先硬件后软件的顺序编写。（3）设计加入功能使用率，功能使用率分为“常用”“一般”“较少”3 种情况供填写，目的是体现临床需求，为评标专家提供依据。医疗设备招标采购技术参数表如图5 所示（表格有删减）。

2.2.4 评标环节的有效控制

医疗设备采购中常用的传统评标方法主要有最低投标价法、最低评标价法、综合评价法和性价比法4 种[11]。另外还有一些新的研究如层次分析法、模糊综合评判法、主成分分析法、灰色理论分析法等。其中综合评价法是相对科学的评标方法，其优点是综合客观，缺点是评委权力过大及价格因素权重无法确定，以下为本文改进方案。

图5 医疗设备招标采购技术参数表（表格有删减）

（1）专家权重的改进方案。

根据《招标投标法》和《政府采购法》有关规定，评标小组由采购人的代表和有关专家共3 人以上单数组成，其中专家人数不得少于成员总数的2/3。综合考虑各位评标专家的工作经验、职称、学术影响力等因素，最终确定各位专家的等级权重系数η，如，5位评标专家的权重系数分别为ηa=0.25、ηb=0.24、ηc=0.23、ηd=0.15、ηe=0.13，将5 位专家的权重系数代入评分公式进行计算。这样做的目的是降低专家主观臆断的风险。传统的综合评价法计算公式为各专家总分之和取平均数，改进后计算方法为各专家总分乘以各自系数η 后求和再取平均数。

（2）价格权重的改进方案。

根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》（财政部令第18 号）第52 条第四款规定：“综合评分法的货物项目的价格分值占总分值比重为30%～60%；服务项目的价格分值占总分值比重为10%～30%”（如图6 所示）。货物项目采购价格分值占比高，实际工作中容易异化为低价中标采购，为避免采购到价低质次的设备，建议对价格评分引入细化管理方法。

按照营销管理理论，每台医疗设备从市场进入到退出的生命周期分为4 个阶段，即导入期、成长期、成熟期和饱和期。产品生命周期曲线反映的是产品市场占有率和时间的关系[11]，而产品价格周期曲线反映的是产品价格和时间的关系（如图7 所示）。根据不同阶段的特征，把握价格周期变动的时机成为对供应商压价、议价的核心，接下来根据价格同期变动规律来确定评标中价格的权重。

图6 综合评分法中价格分值占比图

图7 产品价格与生命周期关系曲线图

①导入期。设备新进入市场，占有率低，买方占优势，可以得到优惠价格作为交换条件，为供应商提供样板示范的机会，即医院常常接受低价采购或免费投放设备，间接为供应商打广告、做宣传。此阶段“价格”在其他因素中的评标分值应最高。

②成长期。设备技术被市场认可，占有率上升，产品投入加大，成本增高。卖方优势明显，竞争引入，根据各厂家的技术差异化进行价格权重确定。差异化优势需要分析。此阶段建议“价格”分值根据差异化需要程度来确定。

③成熟期。设备技术成熟，厂商竞争激烈，市场优胜劣汰，成本下降，价格下降。建议引入价格竞争梯度，以得到供应商最优惠价格和最多的增值服务。此阶段“价格”分值根据梯度确定。

④饱和期。设备技术应用广泛，市场饱和，价格较低。建议采用低价中标的方式，因为技术、服务等标准都已随着市场的发展而统一，所以采用以价格为导向，谁的价格低谁中标。此阶段“价格”分值依据报价来确定。

3 采购工作绩效评价及应用

3.1 采购工作绩效评价的制订和实施

采购工作绩效评价是从量化的角度对采购活动过程及结果进行评价。医疗设备采购绩效评价主要包括绩效目标的设定、绩效评价指标的制订及实施、绩效评价结果的应用，其中绩效评价指标的制订和实施是绩效评价工作的重点[12]。

采购工作绩效目标要根据医院所需采购的医疗设备特点，结合医院临床科室的实际需求，分别从合法性、技术进步性、成本控制有效性等方面进行分析。同时对采购的医疗设备的经济效益、社会效益方面进行指标设定，并作为采购工作绩效评价的重要评分标准加以应用[13]。

绩效评价指标是建立绩效评价体系的载体，医疗设备采购绩效评价要从采购环节进行评估，考虑到设备采购过程中经济效益性指标和社会效益性指标同等重要，因此评价分值各占比50%。

为了保证结果的客观性、科学性，除组织院内专家进行评价外，还可请外部专家或机构进行第三方评价。同时，对职工满意度、社会满意度、患者满意度等客观指标应采用回访或调查问卷形式直接向患者征集[14]。医疗设备采购绩效评价表如图8 所示（表格有删减），分值和内容根据实际工作进行调整。

图8 医疗设备采购绩效评价表（表格有删减）

3.2 采购工作绩效评价结果的应用

采购工作绩效评价结果是经济效益总得分和社会效益总得分之和，此方法应用的目的是为了加强采购工作科学性、降低成本、合理配置资源、减少患者费用、提高采购效益。

（1）评价结果90 分及以上（优秀）：对于正在实施的项目，医院给予优先保障；对于新项目，医院给予优先安排。

（2）评价结果80 分及以上（良好）：对于正在实施的项目，医院给予保障；对于新项目，医院给予倾斜考虑。

（3）评价结果60 分及以上（合格）：对于正在实施的项目，进行可行性分析，提出优化意见；对于新项目，医院从严审查，加强论证和综合考评。

（4）评价结果60 分以下（不合格）：对于正在实施的项目，医院果断停止，并严格审查，提出挽救方案；对于新项目，医院加强采购各环节把控，酌情将科室采购计划暂停。

4 结论

经过对本文方法的实践检验，2017 年院方论证医疗设备共计182 项，总预算约3 000 万元，论证中综合考虑临床适用性、经济效益、社会效益等因素，最终论证通过120 项，通过预算约1 800 万元；不同意32 项，未通过预算800 万元；暂缓30 项，暂缓预算400 万元。在医疗设备采购实践中，建立起规范的医疗设备采购流程，实施科学的招标评标方法，应用科学的设备采购数量、设备使用经济寿命期的计算方法，全面、深入地对采购重要环节加以控制，保证资金使用的合理性，有效降低了采购成本，推动了医疗卫生事业健康发展。