岳丽娜，杨晓萍，牛玉兰，成满平，刘瑜琳，牛娟琴

（联勤保障部队第940医院影像诊断科，兰州730050）

0 引言

肾嫌色细胞癌（renal chromophobe cell carcinoma，RCCC）起源于肾集合小管暗细胞，是一种少见的肾细胞癌亚型，由Thoenes 等[1]在1985 年首先提出，与其他类型肾细胞癌相比转移较少，有独特的病理组织学特点，5 a 生存率高，预后好[2]，近来越来越引起临床、影像及病理医师的重视。本文回顾性分析9例经病理证实RCCC 的CT 影像表现，并与病理对照，探讨其CT 影像学特征，以提高对该病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015—2018 年间确诊的9 例RCCC，其中男性4 例、女性5 例，年龄11～63 岁，平均年龄（42.1±17.0）岁。1 例有间断无痛性肉眼血尿，5 例无任何临床症状，经B 超或CT 查体发现；3 例因腰背部困胀不适就诊。9 例均进行CT 平扫加增强扫描，均行肾肿瘤根治性切除术，7 例在腹腔镜下切除，术后病理证实均为肾嫌色细胞癌。

1.2 检查方法

采用东芝320 排螺旋CT 扫描机，双筒高压注射器经肘前静脉团注60～90 ml（剂量为1.0 ml/kg，上限90 ml）非离子型碘造影剂（碘佛醇，320 mgI/ml），注射流速为3.0 ml/s，之后再追加20 ml 0.9%氯化钠注射液。扫描参数：峰值管电压120 kV，管电流450 mA，旋转时间0.6 s，螺距87，螺距因子0.870，320×0.5 通道采集，重建层厚为1 和5 mm。患者在平静呼吸下屏气后扫描。9 例患者均行肾脏CT 平扫及动态增强检查（皮质期、髓质期和排泄期），分别于注射造影剂后30 s、2 min 和3～5 min 开始扫描。

1.3 影像资料分析

所有病例影像资料均由2 名具有10 a 以上泌尿系统肿瘤影像诊断经验的副主任医师在不知道病理诊断的情况下，采用双盲法阅片并撰写报告，意见不同时以协商后达成一致的结果为准。主要分析内容：（1）病灶数目、部位、大小及形态；（2）CT 平扫及动态增强扫描表现。

1.4 病理检查

9 例肿瘤均行手术完整切除，病理标本均行HE 染色及免疫组化检查，免疫组化所用抗体主要有CKp、CK7、波形蛋白（Vimentin）、CD10、CD117、Hale 胶体铁、Ki67 核阳性细胞等。

2 结果

2.1 病灶肿瘤数目、部位、大小及形态

9 例患者中，除1 例形态不规则外，8 例均呈圆形或类圆形外凸性生长方式，凸向肾轮廓之外；其中1 例一侧肾脏有2 个病灶，其余8 例均为单发病灶；右肾6 例（右肾上极2 例；右肾中部2 例；右肾下极1 例；1 例有2 个病灶，分别位于右肾中部及下极），左肾3 例（左肾中上部背侧1例，左肾下极2 例）。最小瘤体直径约2.7 cm，最大者约10.6 cm，平均（6.0±1.9）cm。肿块呈类圆形7 例，浅分叶1 例，椭圆形1 例。1 例边界不清，与肾实质及肾周筋膜分界不清晰；8 例边缘光滑，与邻近肾实质分界清晰，其中1 例见“劈裂征”。

2.2 CT 平扫及动态增强扫描

9 例中，2 例局限于肾实质内；1 例呈浅分叶，瘤体外缘凸出肾轮廓外，其内侧缘凸向肾盂内（如图1所示）；6 例表现为边界清楚的类圆形实性肿块（如图2 所示），与周围肾组织分界清楚，并凸向肾盂内及肾皮质外。CT 平扫：7 例呈稍高密度（如图3 所示），CT值为30～50 HU；2 例呈等密度，CT 值为30～40 HU。6例瘤体密度均匀，2 例其内可见囊变坏死区，1 例边缘有钙化[如图1（a）所示]，1 例肿块中央见纤维瘢痕[如图2（a）所示]。动态增强扫描：皮质期7 例病灶呈轻度-中度强化，强化程度低于肾皮质，CT 值为61～93 HU，平均（79.1±10.3）HU[正常肾皮质CT 值为117～265 HU，平均（171.6±22.8）HU][如图1（b）所示]；2 例于皮质期明显强化，CT 值为169 HU，与肾皮质强化幅度类似[如图2（b）所示]。髓质期4 例病灶强化程度低于皮质期[如图2（c）所示]，CT 值为58～79 HU，平均（63.7±6.6）HU，病灶密度明显低于肾皮质[正常肾皮质CT 值为102～219 HU，平均（154±21.5）HU]；5例病灶呈持续渐进性强化[如（图1（c）所示]，CT 值为61～117 HU，平均（94.1±17.0）HU，低于皮质期病灶强化幅度[正常肾皮质CT 值为102～219 HU，平均（154±21.5）HU]。所有病灶排泄期强化程度均低于皮质期、髓质期[如图1（d）、图2（d）、图3（c）所示]。

图1 肾嫌色细胞癌CT 图像（病例1）

图2 肾嫌色细胞癌CT 图像（病例2）

图3 肾嫌色细胞癌CT 图像（病例3）

2.3 CT 影像特征与大体标本对照

9 例均行肾肿瘤根治术，肿瘤位置、大小、形态与术前CT 所见基本一致。大体标本上，所有肿瘤均为实性或以实性为主，质地较硬，肿块周围均可见完整假包膜，呈膨胀性生长，部分凸出于肾轮廓，周围血管丰富，9 例中除1 例与肾组织分界不清外，其余8 例均与周围肾组织界限清晰。手术标本切面光整，7 例标本剖面肿瘤呈灰白、灰黄、灰红或红褐色，1 例切面呈灰白、灰黄、灰红花斑样，1 例呈灰白灰褐色。2 例肿瘤内囊性变；3 例伴有坏死、出血；1 例显示肿瘤已突破肾盂，但未见肿瘤浸润；3 例肿瘤内部以实性成分为主，无囊变、出血及坏死。

2.4 光镜下表现

9 例中，4 例肿瘤细胞呈巢状、腺泡样、腺管样或分叶状排列，其余5 例呈条索状、片状及团片状排列，部分可见灶性钙化及腺样结构和厚纤维间隔。肿瘤细胞体积大，境界清楚，呈圆形或多角形，1 例胞浆嫌色或嗜酸，2 例胞浆嗜酸性，其余胞浆嗜碱性；部分胞浆透明，胞质丰富，肿瘤细胞核不规则、大小不一，部分间质区域出血、变性，部分核的核仁明显，偶可见双核，常见核周空晕（如图4 所示）。依据细胞形态分为经典型和嗜酸型，前者见到明显的核周空晕，后者胞浆以嗜酸性颗粒状的肿瘤细胞为主（如图4 所示）。其中6 例为经典型，2 例为嗜酸型，1 例为混合型。

图4 肾嫌色细胞癌病理图（HE 染色，100×）

2.5 免疫表型

9 例中全部肿瘤CKp、CD117 均呈阳性，对膜上皮抗原（EMA）及角蛋白CK7、CK8、CK18 和CK19亦呈阳性，对波型蛋白Vimentin 染色均呈阴性，对Hale 胶体铁染色均呈阳性；CD10 表达不均一（阳性/阴性为6/3）；4 例Ki67 核阳性率＞5%，1 例≈1%，其余4 例＜2%。

3 讨论

3.1 一般临床情况

RCCC 发病率仅次于肾透明细胞癌及乳头类亚型，占所有肾脏肿瘤的2.4%～4.5%，是肾细胞癌一种特殊亚型，发病年龄多见于50～60 岁，无性别差异[3-4]。RCCC 是一种低度恶性肿瘤，该肿瘤生长缓慢，是预后最好的一种肾癌亚型，不易出现远处转移，TNM 分期多为Ⅰ～Ⅱ期，在临床Ⅰ期和Ⅱ期患者中出现瘤栓的比例小于5%，患者5 a 生存率约占90%[5]。该病临床症状一般较轻微，部分因瘤体较大压迫周围结构或肿瘤缺血而出现腰痛、腰酸等非特异性症状而就诊，部分因肾集合系统受累而出现血尿。本组中除2 例出现腰痛、1 例出现腰酸、1 例因集合系统受累而出现血尿外，其余5 例均无明显临床症状。RCCC 在生物学行为上为低度恶性肿瘤[6]，早期转移、复发较少。

3.2 肾嫌色细胞癌病理学特性

RCCC 起源于肾集合小管暗细胞[2]，大体病理上肿瘤通常较大，常为单侧、单个实性肿瘤，切面呈白色、棕色、浅褐色或黄色。多数肿瘤因存在假包膜，境界显示较为清晰，如假包膜不完整，提示可能已出现周围侵犯或浸润。光镜下肿瘤细胞体积大，胞膜清晰，胞浆丰富、淡染，呈细网状；类似于有细胞壁的植物细胞，呈腺泡状排列。根据HE 染色，分为嗜酸和经典2种类型，嗜酸型细胞可见核周空晕现象，胞浆内含有嗜酸颗粒而被HE 染色；经典型细胞即苍白细胞，不被HE 染色，其胞浆透明、胞膜明显、胞质呈皂泡样。9例中，6 例为经典型，2 例为嗜酸型，1 例为嗜酸或嗜碱型，肿瘤组织可呈实性、囊性、管状、巢状及蜂窝状等多种形态，少数见乳头样的结构，组织间质中血管分布较少[7]。Hale 胶体铁染色：肿瘤细胞含有酸性的黏液物质、胞质呈弥漫蓝色是嫌色细胞癌的显著特征。光镜下嗜酸型细胞和经典型细胞均可见，胞质内富含膜性小空泡，小空泡的存在是嫌色细胞癌独特的结构基础[7]，亦是区别于其他肾肿瘤的独特之处。

免疫组化：全部肿瘤CKp、CD117 均呈阳性，对EMA 呈局灶性或弥漫性染色阳性，对Hale 胶体铁染色呈阳性[8]。此外，对角蛋白CK7、CK8、CK18 和CK19 亦呈阳性。本组9 例中对Vimentin 染色均呈阴性[9-10]。对Hale 胶体铁染色均呈阳性是其特征性表现。以上特点对该肿瘤与肾嗜酸细胞腺瘤和其他类型的肾细胞癌鉴别非常重要。

3.3 RCCC 的CT 表现

RCCC 的CT 特点：（1）肿瘤密度：平扫多呈等或略高密度，少数为混杂密度，本组病例中7 例CT平扫呈稍高密度，2 例呈等密度，与既往文献报道类似[11]。（2）肿瘤界限：平扫病灶边界欠清晰，增强后因瘤体大多具有完整或不完整假包膜，瘤体与周围组织结构分界常清晰[12]。（3）肿瘤生长方式：本组除1例形态不规则外，其余8 例均呈圆形或类圆形外凸性生长方式，凸向肾轮廓之外，与既往文献报道近似[12]；其中1 例见“劈裂征”，分析可能是肿瘤向肾外方向生长，而肾外凸起部分阻力较肾内低，肿瘤相对生长快而形成。（4）内部结构：本组9 例中1 例出现钙化（11%），低于夏加宝等[13]报道的18.2%和Raman 等[14]报道的14%，可能与本组病例样本例数少有关；4 例病例中于增强后见不规则低密度影，考虑为囊变坏死区，但范围均较小，说明RCCC 生长缓慢所致；1例中央可见纤维瘢痕形成，有学者认为瘢痕形成是由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致[15]。（5）强化方式：有学者提出[15]，RCCC 增强后多呈轻中度均匀强化，9例病例中，2 例于皮质期呈明显强化，7 例呈轻中度强化，与文献报道一致，分析2 例明显强化原因可能与肿瘤体积大、新生血管丰富、生长速度快、恶性程度高有关[10]；所有病灶于排泄期强化程度均低于皮质期、髓质期，且低于周围肾实质，这与RCCC 病理上其间质血管较少有关。（6）其他表现：1 例有肾盂受侵，其余8 例均无肾周浸润和淋巴结转移。

3.4 鉴别诊断

（1）肾嗜酸细胞腺瘤：多位于皮质内，体积较RCCC 偏小，有包膜，出血、囊变、坏死及钙化较RCCC少见，无肿瘤远处转移及周围组织浸润，但两者又有许多重叠征象，使两者之间容易混淆，增强扫描示阶段性反转强化具有一定特征，确诊需依赖于手术病理结果。（2）肾透明细胞癌：是肾脏最常见的恶性肿瘤，多位于肾的皮质，因其生长速度快、恶性程度高，出血坏死及囊变常见；多为富血供肿瘤，动脉期明显强化，高于肾皮质强化幅度，造影剂在静脉期流出较快，呈典型“速升速降”型，可与嫌色细胞癌相鉴别。（3）乏脂型血管平滑肌脂肪瘤：好发于成年女性，多为软组织密度，界限清晰，无包膜，病灶体积较RCCC 小，坏死、出血、疤痕少见，增强扫描强化程度随血管成分的多少可呈低、中甚至高度强化，强化较RCCC 显著，病灶内粗大畸形血管较多见，走行较规则、柔软，可与RCCC 鉴别。

综上，肾嫌色细胞癌是一种低度恶性肿瘤，具有独特生物学行为。临床多在体检时发现，虽然瘤体较大，但临床分期多为早期，预后好，复发、转移晚，CT检查是发现病变、判断预后的可靠方法，对术后随访具有重要的临床价值，在病理上可与最常见的透明细胞癌和其他类型肾细胞癌相鉴别。