孙海清，史发兰

（1.如皋市人民医院超声科，江苏如皋226500；2.如皋市人民医院乳腺科，江苏如皋226500）

0 引言

乳腺癌起源于乳腺腺上皮组织，女性患者占总数的99%，男性仅占1%[1]。乳腺癌患者是否发生腋淋巴结转移是临床上判断分期、决定治疗方式及预后评估的重要参考依据，但是腋淋巴结转移特异性表现往往不够明显，需通过超声、活检、MRI 等辅助检查[2-3]。其中，多普勒超声因其操作简单、高效跟踪、无需切口的优势成为临床上诊断腋淋巴结是否转移的首选方法，且术前超声检查可避免非腋淋巴结转移者因强制行清除术带来的淋巴水肿等术后并发症，已成为不可或缺的检查手段之一[4]。随着影像技术的不断发展，弹性成像作为一种新兴的技术逐渐在临床检查中广泛应用。该技术是通过检测组织变形评估其弹性程度，从而判断病灶生物学活性，以此评估腋淋巴结转移情况[5-6]。本研究旨在探讨高频彩色多普勒超声、超声弹性成像及二者联合在乳腺癌腋淋巴结转移中的诊断价值，以提高临床检查的准确性，为乳腺癌患者治疗及预后提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2016 年11 月至2017 年11 月经病理证实的住院乳腺癌患者148 例，腋淋巴结共141 枚，将其中非转移性淋巴结共计60 枚作为对照组，转移性淋巴结共计81 枚作为观察组。入选患者均为女性，年龄27～71 岁，平均年龄为（42.38±8.53）岁，左侧72例、右侧76 例。患者临床资料完整，检查前均未接受放、化疗，且术前均行高频彩色多普勒超声与弹性成像检查。

1.2 方法

腋淋巴结检测诊断均由2 位经验丰富的医师进行。

1.2.1 高频彩色多普勒超声检测

采用GE E9 彩色多普勒超声仪，探头频率调至8.0～10.0 MHz。患者行仰卧位，双臂上举并外展，暴露两侧乳房及腋窝。以高频探头观察淋巴结大小、数量、长短轴比（L/S）及回声类型，然后通过血流显像观察淋巴结附近血流情况及分布特征。多普勒超声检测下腋淋巴结转移标准：腋淋巴结L/S＜2；皮质增厚≥3 mm 或呈不规则增厚；腋窝低回声异常；血流表现为周边型或混合型；Adler 分级为Ⅱ～Ⅲ级。当腋淋巴结表现出以上任意1 条即怀疑存在转移。

1.2.2 弹性成像检测

采用GE E9 彩色多普勒超声仪的弹性成像技术进行检查，探头垂直于腋淋巴结手动压缩，图像稳定后再予保存，同时记录弹性评分（已融合、坏死、液化、位置过深等腋淋巴结转移不纳入评分范围）。弹性成像检测下腋淋巴结转移评分标准：腋淋巴结内部全呈绿色或有少许蓝色部分记为1 分；蓝色区域面积小于整个腋淋巴结的45%记为2 分；蓝色区域面积大于总面积的45%记为3 分；蓝色区域基本占据整个腋淋巴结，边缘有少许或没有绿色部分记为4 分。1～2 分为反应性淋巴结，3～4 分为转移性淋巴结。

1.2.3 二者联合检测

联合彩色多普勒超声仪及弹性成像进行检查。诊断标准：同时满足上文所述的2 种标准。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 高频彩色多普勒超声检测结果

观察组在高频彩色多普勒超声检测下转移性淋巴结L/S 多＜2，皮质增厚多≥3 mm，显示低回声，血流多表现为周边型及混合型，Adler 分级多为Ⅱ～Ⅲ级；对照组L/S 多≥2，皮质增厚多＜3 mm，血流较少表现为周边型或混合型，Adler 多为Ⅰ级。2 组检测结果比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。对照组和观察组彩色多普勒超声声像图及弹性成像声像图如图1、2 所示。

表1 2 组高频彩色多普勒超声检测结果比较[n（%）]

图1 对照组高频彩色多普勒超声声像图及弹性成像声像图

图2 观察组高频彩色多普勒超声声像图及弹性成像声像图

2.2 弹性成像检测结果

观察组在弹性成像检测下评分多为3～4 分，对照组基本集中于1 分，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 2 组弹性成像检测结果比较[n（%）]

2.3 高频彩色多普勒超声、弹性成像及二者联合检测效能

高频彩色多普勒超声与弹性成像检测结果相比，敏感度、特异度及准确率均无统计学差异（P＞0.05），二者联合检测的敏感度、特异度及准确率均高于单独检测，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 高频彩色多普勒超声、弹性成像及二者联合检测效能比较%

3 讨论

乳腺癌是女性常见且发病率较高的恶性肿瘤，我国每年新增患者约有120 万例[7]。腋窝是乳腺癌淋巴结转移最常见且最主要的部位，发生率达80%以上，且腋淋巴结是否转移是临床上治疗的重要参考标准[8]。腋淋巴结清扫术是判断淋巴结有无转移的有效方法，但这种方法风险较大，患者亦并发疼痛、感染、淋巴水肿等症状，不仅加重病情、延长住院时间，而且影响患者术后的生活质量[9-10]。

转移性与非转移性腋淋巴结超声检测表征往往有一定重叠，且敏感度（43.5%～75.9%）和特异度（85.5%～96.2%）有较大差异。本研究中，应用高频彩色多普勒超声观察腋淋巴结L/S、皮质增生程度、回声外，还可观察其周围血流分布，从而初步了解腋淋巴结状态。而弹性成像技术可进一步通过腋淋巴结组织弹性判断病变性质，具有较高的诊断效能[11-12]。

本研究中，高频彩色多普勒超声检测下观察组转移性腋淋巴结L/S 多＜2、皮质增厚基本≥3 mm，主要表现为低回声，周围血流多为周边型及混合型，Adler 分级基本集中于Ⅱ～Ⅲ级，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。这种检测方式敏感度、特异度及准确率均处于中上水平，但假阴性率和假阳性率亦不低，说明高频彩色多普勒超声鉴别诊断腋淋巴结转移仍具有一定局限性，有待进一步提高[13-14]。本研究中，弹性成像检测下观察组评分多集中于3～4 分，对照组评分多集中于1 分（P＜0.05），说明弹性成像技术应用于腋淋巴结转移诊断具有一定参考价值。这种检测方式敏感度、特异度及准确率同样处于中上水平，但统计数据显示，其与高频彩色多普勒超声检测在这些方面均无明显差异（P＞0.05），与谷英士等[15]研究结果类似。

另外，也有研究认为弹性成像诊断乳腺癌转移性腋淋巴结敏感度高于高频彩色多普勒超声检测[16]。可能是腋窝特殊的生理结构导致检查时淋巴结受力不匀，且其位置、深度及设定的弹性参数等均会影响评分结果，从而使得淋巴结性质的判断差异较大，因此，临床上在使用弹性成像检测时需对其检查要求和评分标准方面进一步统一完善[17-18]。本研究中，弹性成像检测有11 枚腋淋巴结病理结果为转移性腋淋巴结，但其弹性评分为1～2 分，出现这种情况是由于部分离血管较近的腋淋巴结受其搏动影响，形变较大，造成评分低、假阴性的结果，从而出现假阴性[8，19]。但根据研究结果，高频彩色多普勒超声与弹性成像检测结果相比，敏感度、特异度及准确率均无明显差异（P＞0.05），二者联合检测敏感度、特异度及准确率均高于单独检测，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，高频彩色多普勒超声联合弹性成像技术在鉴别诊断乳腺癌转移性腋淋巴结中的敏感度、特异度及准确率均较高，且能有效避免腋窝生理结构、位置、深度及血管搏动等对检测结果造成的影响，值得临床推广。