郭庆歌，罗鑫，田祥，刘太祥

(遵义医学院附属医院眼科，贵州 遵义 563000)

眼内炎是最具破坏性的眼部感染之一，由细菌或真菌引起的房水或玻璃体感染。由病毒、寄生虫或非感染性因素引起的眼内炎症通常被归类为葡萄膜炎而非眼内炎[1]。眼外任何系统的感染都可经血液播散至眼球引起内源性眼内炎(endogenous endophthalmitis，EE)。遵义医学院附属医院收治了1例内源性毛霉菌眼内炎患者，现报告如下。

1 临床资料

患者女，48岁，因“左眼红肿疼痛伴视力下降3个月”就诊。患者3个月前左眼出现红肿疼痛、视力下降伴眼前黑影飘动，首次就诊于遵义医学院附属医院，B超检查左眼玻璃体腔内探及片状回声光斑，未见网脱回声(图1A)。被诊断为“急性视网膜坏死综合征”，予糖皮质激素、抗病毒等药物治疗2周无效出院(图1B)。1月前患者左眼疼痛无缓解，视力下降至无光感，进一步就诊于重庆某医院。被诊断为“青光眼绝对期”，药物降眼压无效后行“经巩膜睫状体光凝术”，术后眼压控制不佳，医生建议摘除眼球，患者因个人原因未摘除眼球而出院。2 d前，患者出现左眼胀痛难忍伴头痛，再次就诊于遵义医学院附属医院，要求摘除左眼眼球以解除痛苦。否认全身抗生素使用史，否认眼部外伤史及其他手术史。专科检查：左眼：Vos无光感，眼睑轻度红肿，结膜混合充血，角膜雾状混浊，前房消失，虹膜纹理消失、表面有新生血管长入，曈孔闭锁，直径约2 mm，对光反射消失，晶体混浊，玻璃体、眼底结构窥不见,眼压：T+2(指测)。诊断：左眼新生血管性青光眼，行“左眼球内容物剜除术”。剜除的眼内容物送病检，提示毛霉菌感染(图2)。结合病检结果增加诊断：左眼内源性毛霉菌眼内炎。全身应用伏立康唑抗真菌治疗后出院，随诊半年左眼结膜切口愈合好，未见感染征象。

图1 左眼B超图像Figure 1 B-ultrasound image of the left eye

图2 组织切片可见粗大、不分隔、直角分支的毛酶菌(白色箭头标记)Figure 2 Tissue section showed thick, aseptate and wide Mucor hyphae with angled branch (white arrow-heads)

2 讨论

患者首诊查体：左眼手动视力，结膜睫状充血，角膜透明，KP(+)，前房下方积脓1 mm，虹膜部分后粘连，晶体轻度混浊表面有炎性渗出，玻璃体混浊，眼底下方隐约见动脉闭塞。辅助检查：头颅、眼眶CT未见明显异常；血常规、肝功、肾功、血糖、电解质未见明显异常；TORCH检测：风疹病毒抗体IgM弱阳性反应、巨细胞病毒抗体IgG阳性反应、单纯疱疹病毒I型IgG阳性反应。结合临床表现和辅助检查，诊断为“急性视网膜坏死综合征”，用糖皮质激素、抗病毒等药物治疗2周无效，忽略了眼内感染的可能。

针对患者眼内毛霉菌的感染，反复追问病史，患者既往体健，否认糖尿病史、外伤史、手术史及全身抗生素用药史。考虑到患者眼部未曾受外伤或行内眼手术，查体角膜无溃疡，眼球未见损伤痕迹，排除外源性感染可能，患者仅于我院首诊时全身应用糖皮质激素，后于外院行睫状体光凝术，故而推断其眼内感染为内源性的。患者全身未见感染病灶，左眼具体感染时间不能确定，不排除首诊后应用全身糖皮质激素后感染的可能。据文献[2-3]报道：EE占所有眼内炎的2%～18.5%，细菌和真菌感染的发生率大致相等[4]，且大多单眼发病(74%)[5-6]，Duan等[3]报道的内源性真菌性眼内炎(endogenous fungal endophthalmitis，EFE)89.7%为单眼受累。EFE的致病菌最常见的是白色念珠菌(56%)和曲霉菌(24%)[5]，二者的病理表现也有所不同，白色念珠菌感染集中在玻璃体，曲霉菌感染则多累及血管，表现为广泛的视网膜损害[7]。毛霉菌引起的EFE非常少见，Duan等[3]收集的中国南部地区EFE患者中发现2例。有学者[8]认为：霉菌侵入可引起前房广泛的渗出、瞳孔闭锁或眼压升高，可导致霉菌性恶性青光眼发生。

EFE很少见，病变主要发生在眼球后极部，玻璃体出现团块状、串珠状混浊，部分可有分层，视网膜可见黄白色圆形的浸润灶[9]。早期眼部可出现红、痛、视力下降或飞蚊症等表现，眼前节可有睫状充血、角膜后沉着物、前房积脓或房水闪辉等体征[7]，这些临床表现都较难同其他常见眼病相鉴别，故而误诊率极高。早期国外报道的EE患者有35%最初是去看内科、全科、儿科、急诊等，仅有53%的患者由眼科首诊，眼科首诊误诊率高达48%，EE常被误诊为结膜炎、非感染性葡萄膜炎、虹膜炎、青光眼急性发作、外伤、蜂窝织炎、急性视网膜坏死等[4]。国内报道的EFE误诊病例大多曾被诊断为葡萄膜炎给予全身或局部糖皮质激素治疗后病情进一步恶化[9-12]。EFE的预后较差，若不能及早确诊并进行有效治疗，许多面临视力丧失、眼球摘除的结果，因此对于不明原因的眼红、眼痛和视力下降，我们要重视眼底、玻璃体的检查。