李 燕，赵军冬，王凤田，张 红，李 琦*

（1.山东省胸科医院，山东 济南 250013；2.喀什地区肺科医院，新疆 喀什 844000；3.山东省血液中心，山东 济南 250014）

细菌耐药性的日趋严重，已受到社会的广泛关注。在医疗机构中合理使用抗菌药物被认为是避免细菌耐药产生的最关键措施[1]。我院是山东省唯一以诊治胸部疾病为主的省级专科医院，其中结核科为山东省重点学科，呼吸科和胸外科为山东省重点专科。本文通过对我院2015～2017年细菌耐药性与抗菌药物使用情况进行分析，期望能发现胸部疾病感染细菌耐药性与抗菌药物临床应用之间的关系，为合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用全院信息查询系统统计我院2015年1月～2017年12月每年度抗菌药物消耗信息（不包括局部外用抗菌药物、抗真菌药物和仅用于治疗结核病的药物）。

1.2 标本来源

标本来自2015年1月～2017年12月医院各临床科室送检的痰液、尿液、血液、分泌物、引流液、脓液等标本，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.3 方法

1.3.1 菌种鉴定 采用法国生物梅里埃公司的VZTEK-2全自动微生物鉴定/药物分析系统进行鉴定。

1.3.2 药敏试验 采用K-B纸片扩散法（2017年始葡萄球菌属改为最低抑菌浓度法），药敏纸片均为英国 Oxiod公司产品，严格按美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准判断结果。

1.3.3 抗菌药物使用频度（DDDs） 抗菌药物规定日剂量（defined daily dose，DDD）采用“卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物规定日剂量（DDD）”，未收载的药物根据药品说明书推荐的成人平均日剂量确定该药的DDD值。DDDs=药品年总消耗量/该药的DDD值，相同通用名、不同厂家、不同规格、不同剂型的药物DDDs合并计算。

1.4 统计分析

采用Excel 2007和 Epi Info软件进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 病原菌分布

2015年1月～2017年12月共分离出3671株病原菌，主要以革兰阴性菌为主，见表1。

2.2 DDDs排序前10的抗菌药物

左氧氟沙星、莫西沙星DDDs值呈上升趋势，克拉霉素、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁的DDDs值呈下降趋势，见表2。

2.3 革兰阴性菌耐药率

表1 2015～2017年检出病原菌分布构成比

表2 2015～2017年DDDs排序前10的抗菌药物

表3 2015～2017年肠杆菌对抗菌药物的耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率较低，除阿米卡星略高于10%外，耐药率多在10%以下。对头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星均呈现较高的耐药率，接近或高于65%；肺炎克雷伯菌除对头孢呋辛耐药率高于30%以外，对其他所测试药物均低于或接近30%，见表3。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对所测试抗菌药物耐药率均在25%以下；鲍氏不动杆菌对各类抗菌药物均显示较高的耐药性，对米诺环素较为敏感，且3年来对米诺环素的耐药率有下降趋势，见表4。

表4 2015～2017年不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

2.4 革兰阳性菌耐药率

未发现耐万古霉素葡萄球菌，主要葡萄菌属对抗菌药物的耐药率见表5。

表5 2015～2017年主要葡萄球菌属菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

2015年1月～2017年12月的送检标本中，检出病原菌以革兰阴性菌为主，3年占比均在94%以上，前3位细菌依次为：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。而革兰阳性菌感染、尤其是金黄色葡萄球菌检出率明显低于国内相关报道[2]，在本地区也处于一个较低水平[3]，与孙文青等[4]对胸科医院呼吸监护病房（RICU）病原菌分布与耐药性分析研究报道一致，这可能与胸部专科医院和综合性医院收治患者、送检标本来源不同等有关。

铜绿假单胞菌连续3年检出率均排在第一位，可能是由于送检标本主要来源于呼吸道。鲍氏不动杆菌2015年检出率居第5位，2016年、2017年检出率上升至第4位，与文献报道相符[5]。

近3年DDDs排前3位的抗菌药物均为左氧氟沙星、克拉霉素和莫西沙星，这与我院收治的患者中近40%为结核与非结核分枝杆菌感染患者有关。我院左氧氟沙星部分用于结核患者复治、耐药结核患者治疗和初治结核患者中肝功能损害患者的替代治疗，且该类病人用药时间大多数在9个月以上，因此左氧氟沙星连续3年DDDs居抗菌药物第一位。

鲍氏不动杆菌对左氧氟沙星耐药率高，近3年均在52%以上，与左氧氟沙星DDDs呈正相关（χ2=4.53，P＜0.05）。有文献报道[6]，痰液中的鲍氏不动杆菌可通过呼吸道传播导致耐药性在不同菌株之间传递，也更有利于多重耐药菌的形成。大肠埃希菌对左氧氟沙星和环丙沙星等氟喹诺酮类耐药率呈逐年下降趋势，但耐药率总体仍高，明显高于2016年中国细菌耐药监测网（CHINET）全国平均52.9%[7]的监测数据，耐药率与左氧氟沙星DDDs呈负相关（χ2=8.21，P＜0.01），与部分文献报道不一致[8]，进一步验证了抗菌药物使用频度的高低是促使细菌发生耐药性变异的重要因素，但不是唯一影响因素。对于胸部专科医院来说，结核病合并肺部感染的患者中使用氟喹诺酮类药物对细菌耐药性的影响有待于进一步研究。

头孢哌酮舒巴坦DDDs居头孢类抗菌药物的第一位，肠杆菌科对头孢哌酮舒巴坦均高度敏感。鲍氏不动杆菌2015年、2016年对头孢哌酮舒巴坦耐药率均较文献报道低[2]，2017年耐药率接近2016年CHINET的细菌耐药性监测数据43.0%[2]。耐药率与头孢哌酮舒巴坦DDDs呈负相关（χ2=27.12，P＜0.01）。文献报道[9]，高耐药性鲍氏不动杆菌菌株不仅与抗菌药物的大量使用有关，还与多重耐药菌株的环境定植有关。

近3年金葡菌中甲氧西林耐药株（MRSA）检出率，接近2016年CHINET的细菌耐药性监测数据38.4%[2]。同时CHINET监测数据还显示MRSA对红霉素的耐药率为83.8%[2]，我院监测结果同样显示金黄色葡萄球菌对红霉素的耐药率较高，这与大环内酯类广泛应用，耐药菌株增多有直接关系。但葡萄球菌属在我院检出率低，数据少，耐药率变化有局限性。

医疗机构中，细菌耐药性增加的一个重要原因是不合理使用抗菌药物。因此，通过多部门合作的抗菌药物管理方案（antimicrobial stewardship project，ASP），国内称作抗菌药物科学化管理（antimicrobial stewardship）减少不必要抗菌药物的使用，被认为是降低细菌耐药性的有效措施。部分医院通过“斩首”的方式即简单地暂停使用量居于第一或前几名的抗菌药物对遏制细菌耐药未必是一种有效方法。就整体水平而言，抗菌药物的使用与耐药有关。但在个体水平上，抗菌药物使用前与后续的耐药间的关系复杂且是非线性的[10]。同时暂停一种或几种抗菌药物的使用必将导致其他抗菌药物用量的增加。因此除全面提高抗菌药物管理与合理应用外，尚需注重医院感染预防与控制措施的有效落实，包括加强病房及医疗设备的清洁消毒以减少污染、优化手卫生和多重耐药菌患者的接触隔离以减少交叉感染、加快感染患者的临床诊断流程等，最大限度降低耐药菌感染发生率，有效降低抗菌药物使用率和使用量，才能有效遏制细菌耐药性的产生。