梁博伟，唐福兴，彭远媚，王义生，邹崇祺

（玉林市红十字会医院 骨科，广西 玉林 537000）

腰椎管狭窄症是脊柱外科的常见病和多发病，随着人口老龄化发展，发病率和经济负担逐年增加，成为中老年人残疾、失能的重要原因[1]。对于正规保守治疗无效的患者，常需手术治疗。传统手术采用腰椎后正中入路，严重破坏后方的肌肉韧带复合体，影响脊柱稳定性，手术创伤大、治疗费用高，且术后残留腰背部疼痛。

近年来，脊柱微创技术迅速发展，经皮脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症日渐成熟，相继有文献报道其在手术创伤和康复等方面的优势，临床效果满意[2-3]。然而，由于其陡峭的学习曲线，对技术要求高，适应证较难把握，仍有许多因素影响着手术疗效。本研究回顾性分析2016年5月－2017年1月105例有完整随访记录的单侧神经根症状腰椎管狭窄症患者，采取经皮椎间孔入路内镜下神经根减压治疗，对可能影响手术疗效的相关因素进行统计学分析，为临床上对腰椎管狭窄症的微创治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①有明确腰腿痛病史，伴单侧下肢放射痛及间歇性跛行；②CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学与临床表现相符合，证实为单节段腰椎管狭窄；③经过严格保守治疗6个月无效。

1.1.2 排除标准 ①腰椎X线示腰椎滑脱、腰椎失稳和退变性脊柱侧弯者；②既往腰部手术史，腰椎骨折、肿瘤及感染等病史者；③马尾神经症状者；④双侧神经根压迫症状者；⑤发育性腰椎管狭窄症。

1.2 一般资料

2016年5月－2017年1月符合以上选择标准的105例有完整随访记录的腰椎管狭窄症患者纳入研究，采用经皮椎间孔入路内镜下减压治疗。其中，男43例，女62例；年龄45～76岁，平均（57.2±4.7）岁；病程6个月～3年7个月，平均（1.8±0.5）年；手术节段：L4/5节段共68例，L5/S1节段共37例。

1.3 手术方法

采取俯卧位、局麻下手术，棘突旁开10.0～14.0 cm为穿刺点，以18G穿刺针在C臂X光机透视下穿刺至相应椎体上关节突，并紧贴关节突，直至安全三角。沿穿刺针置入导丝，作一长约0.7 cm的皮肤切口，置入逐级扩张套管，环锯逐级打磨上关节突下缘骨质，扩大椎间孔。将工作套管置入椎管内，X线透视工作套管位置满意后，置入德国Joimax椎间孔镜，调整工作通道及镜头方向，摘除突出椎间盘和髓核，部分肥厚的黄韧带和后纵韧带，磨除上关节突内下部、部分下位椎弓根上缘及内侧缘和椎体后缘增生的骨赘，扩大侧隐窝空间（神经根管侧隐窝区），对神经根外侧、背侧和腹侧进行彻底减压，射频电凝止血和纤维环成型，最后确认减压充分，神经根搏动良好，结束手术，缝合切口，无菌敷料覆盖。手术均由同一组医生完成。

1.4 观察指标与赋值方法

根据腰椎管狭窄症的发病特点及相关的临床研究，纳入的临床资料主要有年龄、性别、病程、跛行距离及术前Oswestry功能障碍指数（Oswestry dability Index，ODI），影像学资料包含病变节段分布、狭窄区域及程度（侧隐窝矢状径和椎间孔面积）。

根据神经根走行及神经根管解剖特点，结合LEE等[4]标准，分为：1区，盘黄间隙；2区，骨性侧隐窝上部（椎弓根中部以上的区域）；3区，骨性侧隐窝下部（椎弓根中部以下的区域）；4区，椎间孔区。

椎管狭窄的程度指标包括：症状侧的侧隐窝矢状径和椎间孔面积。腰椎侧隐窝分为盘黄间隙和骨性侧隐窝区域，它们可以合并存在，也可以单独存在[5]。侧隐窝矢状径测量方法：①盘黄间隙按照黎江芽[6]的方法测量，见图1A。骨性侧隐窝矢状径选取病变间隙下位椎体层面，测量CT横断面椎体后缘与相应的上关节突间的直线距离，见图1B。对于≥2个区域狭窄的侧隐窝矢状径，选取最小直径者纳入统计学分析。椎间孔面积测量方法：选取同时显示病变间隙椎弓根、上下关节突的旁正中矢状位层面，采用Surgimap软件在CT矢状面上测量病变节段的椎间孔骨性面积。

图1 侧隐窝矢状径测量方法Fig.1 Measuring method for radius vector of lateral recesses

对相关观察指标的赋值方法如下：术前ODI、侧隐窝矢状径、椎间孔面积以具体数值表示，其余数据转换为分类变量（记录1、2或3）。其中，年龄：＜65岁=1，≥65岁=2；性别：男=1，女=2；病程：＜2年=1，≥2年=2；跛行距离：＜100 m=1，100～500 m=2，＞500 m=3；病变节段：L4/5=1，L5/S1=2；狭窄区域：1区=1，2区=2，1+2区=3。

1.5 疗效评价指标

分别于术前、末次随访时采用ODI评分，评估腰椎功能改善状况。末次随访时评估患者的综合满意度，综合满意度评估使用ODI评分改善率进行评定，ODI改善率=[（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值]×100%。疗效评定标准：优，改善率≥75%；良，改善率50%～75%；可，改善率25%～50%；差，改善率＜25%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，先行单因素分析，两样本均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，筛选出有统计学意义的指标，再对有统计学意义的指标进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间10个月～1年5个月，平均（1.1±0.3）年。术后2例患者出现一过性神经根损伤，经3个月康复治疗好转。无硬脊膜撕裂、椎间隙感染，切口均Ⅰ期愈合。按ODI改善率评定手术疗效：优43例，良48例，可11例，差3例，优良率86.7%。手术前后侧隐窝矢状径变化典型图片见图2。

单因素分析结果显示，年龄、性别、跛行距离、病变节段、狭窄区域、椎间孔面积与手术疗效无明显相关（P＞0.05），而病程、术前ODI及侧隐窝矢状径与手术疗效相关（P＜0.05），见表1。Logistic回归分析结果显示，病程和术前ODI为影响手术疗效的独立预后因素，见表2。

图2 手术前后侧隐窝矢状径变化Fig.2 Changes in radius vector of lateral recesses pre-and postoperative

表1 单因素分析结果Table 1 Results of single factor analysis

表2 Logistic回归分析结果Table 2 Results of Logistic regression analysis

3 讨论

3.1 年龄、性别与疗效的关系

目前，年龄、性别是否会影响手术效果尚存争议，从相关到无关均有报道。FOKTER[7]和JO[8]等研究发现，老年患者（＞65岁）的手术效果与年轻患者（＜65岁）相同，认为年龄与手术疗效无影响。THORNES等[9]前瞻性队列研究也发现，术后随访1年，年龄对腰腿痛症状及腰椎功能无明显影响。而KEOROCHANA等[10]则认为，年龄＞65岁的患者效果较差。YAMASHITA等[11]的前瞻性研究随访长达5年，术后3或6个月年轻患者视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）显著改善并维持稳定，一直持续到60个月；而老年患者疼痛改善仅持续至36个月，之后VAS改善率差于年轻患者。

在性别指标方面，YAMASHITA等[11]前瞻性观察研究认为，术后5年随访时，老年患者复发风险增加，女性患者术后VAS高于男性。BOURAS等[12]研究也发现，男性患者术后ODI评分优于女性。但其他一些学者[7，9]则得出相反结论，认为性别与腰椎管狭窄症手术疗效无相关性。

本研究结果显示，年龄、性别对经皮椎间孔入路内镜下神经根减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效无明显影响，与过去的一些研究结果相似[7-9]。而其他研究[10-12]则有不同结论，认为年龄、性别与疗效相关，这种结果的差异性可能受到随访时间长短、选择人群的骨密度、腰椎退变程度和疗效评价指标等多方面因素影响。

3.2 病程、跛行距离和术前ODI评分与疗效的关系

现有研究认为，神经根受压迫时间越长，神经组织易发生缺血变性，神经功能恢复能力下降，临床疗效会越差[10，13]。NG等[13]前瞻性研究认为，症状持续时间小于33个月的患者能取得满意的疗效。KEOROCHANA[10]和SIGMUNDSSON等[14]研究发现，病程是影响腰椎管狭窄症手术疗效的主要预测因素之一，病程＞2年的患者腰腿痛VAS、ODI和欧洲五维健康量表（EQ-5D）较差。RADCLIFF等[15]研究也发现，病程＜12个月的患者较病程＞12个月者的术后症状改善更为明显。本研究结果表明，病程是影响手术疗效的独立预后因素，病程长的患者，术后ODI改善率低，与以往研究结果相一致[10，13-15]。

本研究还发现，跛行距离对手术疗效无明显影响，而术前ODI评分对手术疗效有显著影响，是影响手术疗效的独立预后因素。术前ODI评分高的患者，手术疗效较差，与国内外的一些研究结果相似[12，16]。KHAN等[16]的前瞻性研究结果认为，手术前的ODI评分和术前症状持续时间是影响预后的独立预测因素。SIGMUNDSSON等[14]研究发现，术前功能状况是影响手术疗效的另一个主要预测因素，术前功能状态差的患者，术后1年临床症状改善欠佳，满意度低。笔者推测，术前功能状况差的患者，往往提示神经功能损害严重，虽然手术解除了神经根压迫，但神经组织自身的潜在恢复能力低，导致术后效果差。

3.3 病变节段分布、狭窄区域及程度与疗效的关系

脊神经根自离开硬膜囊到出椎间孔所穿行的孔道称为神经根管。VITAL等[17]将神经根管分为3个部分，即椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔。而LASSALE等[18]则认为，神经根管只限于椎体后上缘至椎弓根下缘的范围内，而SPIVAK[19]认为，侧隐窝是指整个侧椎管。尽管国内外学者对侧隐窝和神经根管的定义和理解尚未统一，但对盘黄间隙和骨性侧隐窝概念的理解是比较一致的[5]。根据LEE等[4]的神经根通道分区标准，分为入口区、中间区及出口区。入口区指硬脊膜到椎弓根，即盘黄间隙；中间区指沿椎弓根路径，即骨性侧隐窝；出口区，指椎弓根到关节突关节外侧，即椎间孔区。骨性侧隐窝狭窄通常发生在椎弓根中部以上的区域，即骨性侧隐窝上部[5]。椎弓根中部以下的区域为骨性侧隐窝下部。基于此，笔者将整个神经根管进一步划分为：1区，盘黄间隙；2区，骨性侧隐窝上部；3区，骨性侧隐窝下部；4区，椎间孔区。

骨性侧隐窝下部3面环骨，前方为椎体后面，后为椎板峡部，内为硬膜囊，外为椎弓根，临床观察该区域几乎不形成狭窄[20]。因此，腰神经根管狭窄最常见于盘黄间隙和骨性侧隐窝上部的狭窄，这两个区域的狭窄可以合并存在，也可以单独存在。本研究显示，1区、2区和1+2区狭窄的患者手术疗效相似，说明神经根管狭窄区域对手术疗效无明显影响。但是，1+2区狭窄的手术难度增加，单次TESSYS技术无法实现这两个区域全程彻底减压，常需多次椎间孔成形或镜下磨钻才能实现，易导致术中切除过多关节突骨性结构，诱发术后腰椎不稳定。王玉等[5]的研究中，在详细研究椎间孔相关解剖结构、分析侧隐窝病理机制和生物力学特点的基础上，设计了精准的椎间孔成形减压术，用来治疗45例同时伴有盘黄间隙及骨性侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者，一次成形靶向盘黄间隙，二次成形靶向骨性侧隐窝上部，实现了这两个部位的彻底减压，同时又尽量减少了对关节突的破坏，术后末次随访时Macnab评分优良率93.3%，与传统手术的有效率相近。

本研究以侧隐窝矢状径、椎间孔面积作为神经根管狭窄程度的评价指标，结果显示：病变节段分布和椎间孔面积对手术疗效无影响，侧隐窝矢状径对手术疗效有显著影响，提示狭窄严重程度与手术疗效相关，狭窄严重者的疗效较好。SIGMUNDSSON[14]和KUITTINEN等[21]也有相似的研究结论，他们认为狭窄严重的患者，术后腰腿痛改善更为明显，满意度更高。对于椎间孔面积与疗效的不相关性，推测影像学上测量的椎间孔面积虽可准确测量骨性狭窄程度，但并不能真实反映神经根受压迫的严重情况。随着脊柱屈伸体位变化，椎间孔呈现动态改变，神经根也会发生适应性变化，出现神经根逃逸现象。

综上所述，病程、术前ODI评分及侧隐窝矢状径是影响手术疗效的相关因素，其中病程和术前ODI评分为独立预后因素。但本研究为回顾性研究，样本含量相对偏少，术后临床疗效评价方式单一，随访时间有限，未能观察到远期疗效，结果还需大样本、综合的疗效评定标准和长期的前瞻性随访研究来进一步证实。