周颋

在门诊，经常有患者问我：到底什么时间用胰岛素，用多长时间，用什么胰岛素，用胰岛素需要注意什么问题等。有这些疑问的主要是刚诊断为糖尿病的患者。

为什么要用胰岛素治疗

糖尿病患者非常清楚，胰岛素是人体内唯一一种能够降低血糖的物质，主要是通过促进糖原的合成和把葡萄糖转运到细胞内，参加细胞的代谢，产生能量供机体利用，这样就能使血糖下降。

正常人的胰岛素分泌包括两部分：基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌。脉冲式分泌，即有刺激的情况下开始分泌，最常见的就是进食以后胰岛素的分泌。

正常人基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌量基本上各占一半，基础胰岛素主要用于维持基础和空腹血糖水平，脉冲式胰岛素分泌主要是控制刺激状态下出现的血糖升高。

一般人一天胰岛素的分泌量大概在40～50单位。当人体的胰岛素分泌出现问题或者出现胰岛素抵抗，就会发生糖尿病，有时候需要通过外源性胰岛素治疗。常见胰岛素剂类型

一般情情况下，临床上用到的胰岛素剂型包括以下三类：

短效/超短效胰岛素：主要用于控制餐后血糖。

中效/长效胰岛素：包括精蛋白锌胰岛素、鱼精蛋白赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等都是属于中效或长效胰岛素，主要用于控制空腹血糖。

中长效胰岛素吸收缓慢，模拟人体基础胰岛素的分泌，但是与人体基础胰岛素的分泌还不完全相同。比如中效胰岛素还会有一些吸收小高峰，有些中效胰岛素需要一天用两次。

甘精或地特胰岛素可以维持24小时，皮下吸收峰值比较低，或者基本没有峰值。

预混胰岛素：包括人胰岛素和胰岛素类似物，如30R、50R、70，30等。

预混胰岛素主要为了注射方便，因为它是把中效胰岛素和短效胰岛素混在一起，一般一天注射两次，它是固定剂量搭配，与短效和长效胰岛素不同，通常会与药物结合使用。

每位糖尿病患者的病情不同，具体用哪种胰岛素、哪种组合，需要具体情况具体分析。

四种情况下需要使用胰岛素治疗

虽然胰岛素对降血糖来说非常有效，但不是说胰岛素适合所有的病人。以下四类人群常需要用胰岛素治疗。

新诊糖尿病，血糖已经非常高者。

对于糖化血红蛋白大于9.5%，空腹血糖大于13.9毫摩尔，升，虽然这个人也有肥胖，是2型糖尿病，也可以及时给予胰岛素治疗。目的是为了在短时间内把血糖控制好，解除高血糖对胰岛细胞的毒性，使胰岛细胞有一个恢复的过程，长期的高糖毒性会导致胰岛素B细胞的功能快速衰竭。

研究认为短期使用胰岛素，可以延缓B细胞的衰竭。这种病人不需要长期使用，可以用2周到3个月，待病人胰岛功能恢复以后，可以改用口服药。

使用口服药，血糖不达标者

对于长期服用过多种降糖口服药，糖化依然不能控制在7%以下，空腹血糖也不能控制在7毫摩尔，升以下者，虽然还有一定的胰岛功能，但是胰岛B细胞衰竭的比较严重。

这种病人可以加用胰岛素，不一定到胰岛素强化治疗的程度，可以在口服药的基础上加用1种胰岛素或2种胰岛素，可以打1次或2次，如果胰岛功能衰竭严重，还需要用到3-4次的替代治疗或强化治疗。

糖尿病类型难以区分者

有的糖尿病患者发病时血糖已经很高，胰岛素分泌水平比较低，很难区分是由于高糖毒性导致的胰岛素分泌水平低，还是由于胰岛功能衰竭导致，有时很难区分是1型糖尿病还是2型糖尿病。

这部分糖尿病患者可以先用胰岛素治疗，等一段时间以后再进一步分析是1型糖尿病、2型糖尿病、LADA还是特殊类型的糖尿病。

应激状态下

2型糖尿病患者处于感染状态，血糖波动比较大，或者处于手术的状态，或者处于禁食、胃肠道减压状态等，可以临时使用胰岛素，应激情况解除后再应用口服药治疗。

糖尿病患者不需要自己决定是否应用胰岛素治疗，需要与医生沟通后，共同決定治疗方案。没有一成不变的治疗模式，因为每个人的情况不一样。

不要忽视胰岛素的不良反应胰岛素虽好，但也存在缺点。体重增加

很多2型糖尿病有肥胖或超重，而胰岛素是一种合成激素，主要是促进脂肪在脂肪细胞的堆积。注射胰岛素后，如果没有好好控制饮食，有可能会导致体重的继续增加，体重增加后，胰岛素抵抗又会加重，会形成恶性循环。

注射胰岛素的糖尿病患者体重的改变是医生非常关注的点，也是要求患者必须注意的问题。

所以说有些2型糖尿病肥胖的病人，需要加用一些对体重没有影响或者有降低体重作用的口服药，比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等，来相互配合，取长补短，尽量减少胰岛素的用量，又能把血糖控制好。

低血糖

低血糖对于年轻人而言可能好一点，对于病史长、自主神经功能紊乱、对低血糖反应比较差或不敏感的人群是非常危险的。

病程长的糖尿病患者可能合并心脑血管疾病，或者动脉狭窄，如果出现严重的低血糖，可能会导致血管痉挛引起急性的心脑血管的供血不足，这是医生非常担心的。

所以糖尿病患者应尽量避免低血糖，我们临床上常说“宁高勿低”，就是这个道理。

应用短效或预混胰岛素还是有低血糖的风险的。因为注射胰岛素后，如果进食或者运动方面不匹配，或者胰岛素量过多，导致低血糖的风险还是存在的。

不同类型的胰岛素，导致低血糖的风险不同，由高到低的排序为：短效、预混胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。只要是胰岛素都会有这种潜在的风险。

所以说：糖尿病患者在应用胰岛素时，一定要规律饮食、规律运动，从小剂量开始使用。

编辑/方敏