刘 慧，樊映川，巫 雷

作者单位：1(610041)中国四川省成都市，成都爱尔眼科医院；2 (400038)中国重庆市，陆军军医大学西南医院眼科；3(610041)中国四川省成都市，四川省医学科学院·四川省人民医院眼科

0引言

随着白内障超声乳化手术技术的提高及多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)功能的多样化，白内障手术不仅为患者带来了复明机会，更提供了良好的全程视力及更趋近于自然状态的视觉质量[1]。然而，MIOL植入术后仍不可避免地出现一些不良视觉症状[2]。目前，临床常用的术后视觉质量评价指标如视力、对比敏感度、对比度视力、问卷调查等，其结果可随受试者意愿与配合的不同而变化。因此，临床工作中需要客观、准确、综合的视觉质量评价方法评估MIOL植入术后的视觉质量。近年来，基于双通道技术的客观视觉质量评价方法(optical quality analysis system，OQAS)越来越受到眼科医生的关注。该方法能够测量眼内散射和光学像差对人眼光学成像的综合影响，直接获得评价客观视觉质量的相关参数，具有客观、快速、重复性好等特点，已广泛应用于各种角膜手术及人工晶状体植入术后的视觉质量评价[3-6]。目前临床上使用的MIOL种类繁多，但根据设计技术的不同分为衍射型、折射型、衍射折射型三种[7]。各类MIOL均有其优势，那么分别植入不同种类MIOL后，患者的视觉质量有何差异？本研究选取区域折射多焦点人工晶状体SBL-3和衍射折射型多焦点人工晶状体SN6AD1，通过OQAS检测患者术后的视觉质量，同时结合主观检查方法观察术后的视功能状态和满意度，进一步了解不同类型MIOL之间的差异和术后效果。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2017-03/2018-04在成都爱尔眼科医院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的患者47例47眼的病历资料，根据植入的人工晶状体类型不同进行分组。植入区域折射多焦点人工晶状体SBL-3的患者纳入SBL-3组(22例22眼)，其中男12例，女10例，年龄62～79岁。植入衍射折射型多焦点人工晶状体SN6AD1的患者纳入SN6AD1组(25例25眼)，其中男13例，女12例，年龄62～78岁。纳入标准：(1)确诊为中度年龄相关性白内障(根据晶状体混浊分级系统Ⅲ，NO2，C2，P1或更严重的白内障，如视力明显下降等)；(2)年龄≥62岁(根据Holfstetter公式：平均调节幅度=18.5-0.3×年龄，故62岁以后平均调节幅度为零[8])；(3)眼轴长度为22～26mm，术前角膜散光≤1.0D，瞳孔大小正常，眼压正常；(4)术后散瞳检查MIOL均位于囊袋内，且位正。排除标准：(1)合并干眼、角膜病变、葡萄膜炎、晶状体脱位、眼部感染、青光眼、眼底病变等影响术后视功能疾病者；(2)既往有眼部外伤史、手术史者；(3)全身免疫系统疾病患者。两组患者性别构成比、年龄、眼轴长度、术前未矫正远视力(uncorrected distant visual acuity，UDVA)和矫正远视力(corrected distant visual acuity，CDVA)、角膜散光、植入的人工晶状体度数等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则，经本院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1术前检查术前所有患者均进行视力、裂隙灯、眼压、眼底、角膜内皮细胞计数、角膜地形图等检查，采用IOL Master光学生物测量仪测量眼轴长度、角膜曲率、前房深度，并运用SRK/T、Haigis或Holladay 2公式计算人工晶状体度数。

1.2.2手术方法术前所有患者及家属均对手术知情同意并签署知情同意书。所有手术均由同一位经验丰富的主刀医师完成。术前采用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，使用盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉后，做3.0mm透明角膜切口及辅助切口。连续环形居中撕囊，撕囊口直径为5.5mm。超声乳化吸除晶状体核及皮质，植入SBL-3或SN6AD1 MIOL于囊袋内，调整至位正。SBL-3的视近区放置于下方，居中性良好。水密角膜切口，形成前房。术后采用妥布霉素地塞米松滴眼液和5g/L左氧氟沙星滴眼液点眼，均4次/d，持续2wk；双氯芬酸钠滴眼液点眼，4次/d，持续3wk。

1.2.3术后评估

1.2.3.1视力术后3mo，测量裸眼视力，包括5m UDVA、80cm中视力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、40cm近视力(uncorrected near visual acuity，UNVA)。主觉验光后，采用与裸眼视力相同的检查方法分别测量CDVA、矫正中视力(corrected intermediate visual acuity，CIVA)、矫正近视力(corrected near visual acuity，CNVA)。视力检测结果均以LogMAR视力形式记录，并进行统计学分析。视力的检查均由同一位技术员进行。

1.2.3.2客观视觉质量术后3mo，运用OQASⅡ系统检测客观视觉质量，0.5D以上的散光患者需通过外插柱镜的方式矫正。因人工设置瞳孔直径为4mm，故检查时需确保患者瞳孔直径大于4mm。分析并获得客观散射指数(objective scatter index，OSI)、调制传递函数截止频率(modulation transfer function cut off frequency，MTF-cut/off)、斯特列尔比(strehl ratio，SR)、三种对比度下(100%、20%、9%)的模拟对比度视力(OQAS values，OV)和植入人工晶状体眼的伪调节力。

1.2.3.3视功能状态术后3mo，采用视功能指数量表(visual function index，VF-14)中文修订版评定视功能状态，问卷主要针对白内障患者看小字体、读书看报、看大字体、认出熟人、看清楼梯和路缘石、看清各种标识牌、做精细活、填表、娱乐活动、体育活动、做饭、看电视等方面进行评分。先确定所有患者对每一个条目的活动是否适用(除外因非视力原因而未进行的活动)，如果适用再评价该活动受到影响的程度，根据无困难(4分)、轻度困难(3分)、中度困难(2分)、严重困难(1分)、完全无法完成(0分)进行评分。各个条目得分相加取平均值后乘以25即得到该患者VF-14的总分，得分越高代表视功能越好[9-10]。

1.2.3.4脱镜率和视功能干扰症状术后3mo，观察各组患者近距离阅读是否需要配戴眼镜，并计算脱镜率，脱镜率=脱镜患者例数/总例数×100%；同时观察患者是否出现夜间视觉干扰、眩光、光晕等视觉干扰症状，根据程度不同分为严重、中等、轻微、无，轻微及以上即为有视觉干扰症状。

表1两组患者基本资料的比较

组别眼数男/女(例)年龄(x±s,岁)角膜散光(x±s,D)MIOL度数(x±s,D)SBL-3组2212/1069.82±4.49-0.48±0.3419.63±2.05SN6AD1组2513/1268.44±3.54-0.59±0.2820.70±1.71 t/χ20.0301.1761.3291.957P0.8610.2460.1900.057组别眼数眼轴长度[M(P25,P75),mm]UDVA[M(P25,P75)]CDVA[M(P25,P75)]SBL-3组2223.23(22.93,23.98)0.51(0.30,0.60)0.30(0.20,0.50)SN6AD1组2522.75(22.36,23.92)0.56(0.35,0.80)0.40(0.20,0.75)Z1.9190.6030.313P0.0550.5470.754

表2两组患者术后视力的比较

M(P25，P75)

表3两组患者术后客观视觉质量的比较

组别眼数OSI[M(P25,P75)]MTF-cut/off (x±s,c/d)SR(x±s)伪调节力(x±s,D)SBL-3组222.52(2.35,3.86)15.39±5.740.10±0.022.47±0.88SN6AD1组251.89(1.39,2.28)25.00±7.800.13±0.031.25±0.70 Z/t3.3384.7513.2945.309P<0.01<0.01<0.01<0.01组别眼数OV 100%(x±s)OV 20%(x±s)OV 9%[M(P25,P75)]SBL-3组220.51±0.180.35±0.110.22(0.16,0.24)SN6AD1组250.88±0.310.59±0.240.31(0.23,0.41) Z/t5.0754.4953.156P<0.01<0.01<0.01

2结果

2.1两组患者术后视力术后3mo，两组患者UDVA、UNVA、CDVA、CIVA、CNVA差异均无统计学意义(P>0.05)，但SBL-3组患者UIVA明显好于SN6AD1组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者术后客观视觉质量术后3mo，SBL-3组患者OSI和人工晶状体眼伪调节力均显著高于SN6AD1组，MTF-cut/off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%均显著低于SN6AD1组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.3两组患者术后视功能状态术后3mo，SBL-3组患者VF-14问卷总分为99.14(97.49，100)分，SN6AD1组为98.70(94.10，100)分，两组之间差异无统计学意义(Z=0.942，P=0.346)。

2.4术后脱镜率和视觉干扰症状术后3mo，SBL-3组患者仅有1例视近时偶尔戴镜，术后脱镜率为95%(21/22)；SN6AD1组患者有2例需要戴镜，脱镜率为92%(23/25)，两组脱镜率差异无统计学意义(P=1.000)。SBL-3组和SN6AD1组患者各出现视觉干扰症状者2例，两组患者视觉干扰症状发生率(9%vs8%)差异无统计学意义(P=1.000)。

3讨论

MIOL植入术后视觉质量检查评价往往采用视力、问卷调查等主观指标，尚缺乏客观方法。本研究采用OQAS系统观察不同类型MIOL植入术后客观视觉质量，其主要指标包括OSI、MTF-cut/off、SR、模拟对比度视力和伪调节力等。同时，本研究结合主观方法分析两类MIOL植入术后的视觉质量。

OSI是指视网膜像的周边光强度与中央峰值光强度的比值，反映了全眼屈光介质的透明度和各界面的光滑度。眼内散射包括正向散射(前散射)和反向散射(后散射)两种类型。OSI的测量包含正向散射，OSI值越高，散射程度越明显。此外，当空间频率增高达到一定值时，光学系统的传递能力会达到最低，成像最模糊，即达到分辨率极限，此时的空间频率即为MTF-cut/off，其值越高，表明光学系统的传递能力越强[11]。本研究对植入SBL-3和SN6AD1的两组患者进行主观视觉质量分析，在术前各项相关指标无明显差异的情况下，术后3mo两组患者均能获得较好的远、近视力和脱镜率，且无显著差异。然而，采用OQAS检查发现SBL-3组患者的OSI大于SN6AD1组，MTF-cut/off、SR及不同对比度下的OV值均小于SN6AD1组，且两组间有显著差异。既往研究采用OQAS系统分别测量SN6AD1及与其基于相同设计原理的SN6AD3植入术后的客观视觉质量，其中OSI、MTF-cut/off、SR和不同空间频率下的OV值与本研究测量SN6AD1植入术后的相关指标基本一致[12-13]。SBL-3是基于非旋转对称性的理论设计，非球面的视远区和近附加为+3.00D的后表面扇形视近区均在人工晶状体的光轴上，二者被一个微小楔形过渡区分开。上部分为视远区，用作远距离视物；下部分为扇形视近区，用作中近距离视物[14]。而SN6AD1的光学部由中央的阶梯渐进衍射区和围绕在其外围的周边非球面折射区组成。在中央3.6mm区域内，9个同轴的衍射环从中央到周边的阶梯高度逐渐递减。阶梯的高处使更多光线会聚于近焦点，低处使更多光线会聚于远焦点[15]。本研究采用的OQAS系统检查时人工设置瞳孔直径为4mm，SN6AD1组患者术后OSI值较小可能与检测范围基本位于中央衍射区内有关，而SBL-3的两个折射区均位于瞳孔区，折射区光滑度的变化可能是导致眼内散射增大的原因。

Alió等[16]采用OQAS系统研究区域折射型(312 MF30)和衍射折射型(SN6AD3)MIOL术后客观视觉质量，结果表明前者术后MTF-cut/off和SR均小于后者，但无明显差异，而前者的高阶像差(球差、彗差等)明显大于后者。此外，Alió等[17]分析区域折射型(312 MF30)和衍射折射型(Lisa 366D)MIOL术后客观视觉质量，结果发现312 MF30组患者的MTF-cut/off和SR显著小于Lisa 366D组，其高阶像差仍然大于Lisa 366D组。同为区域折射型MIOL，因不同厂家的光学设计和人工晶状体制造材料的不同，其光学质量可能会存在一定程度的差异。在本研究中，OQAS检测结果显示SBL-3组患者术后MTF-cut/off和SR均显著小于SN6AD1组，这一结果与上述研究结果基本一致。此外，本研究两组之间术后不同对比度下的OV与MTF-cut/off和SR的结果变化趋势一致，说明在100%、20%、9%空间频率下，SBL-3对OV的影响大于SN6AD1。上述光学参数在SBL-3组明显降低，分析与区域折射型和衍射折射型MIOL远近焦点的能量分布和眼内散射的影响有关[13]。虽然SBL-3组和SN6AD1组的主观视觉干扰症状并无明显差异，但OQAS系统仍然能够发现主观视觉质量检查不能辨识的植入不同类型MIOL后的视觉质量差异。但因OQAS系统检查范围为4mm瞳孔区域内，仅模拟了白天的瞳孔大小，故有一定的使用局限性。

此外，与既往采用OQAS系统检测MIOL植入术后客观视觉质量的研究[12-13，16-17]不同，本研究观察了植入不同类型MIOL后，人工晶状体眼伪调节力的变化。OQAS系统内置负镜片，在瞳孔设定为固定值的情况下，通过内置镜片可以直接测出调节幅度的值，并以MTF减少50%时的屈光度数作为调节幅度的客观依据。该屈光度数值越高，患者的调节幅度越大。而人工晶状体植入术后患者在远视力矫正的情况下也具有一定的视近功能，这种类似调节的作用称为伪调节力[11]。目前关于植入MIOL后，伪调节力如何变化及其在中、近距离视力中发挥的作用尚不清楚。既往研究认为，植入人工晶状体后的伪调节力受人工晶状体位置、瞳孔直径、年龄、散光等因素影响，各因素相互作用[8，18]。为了确保研究结果的准确性，本研究在限定影响因素的同时，还限定了研究对象的年龄以最大限度地反映MIOL在伪调节中发挥的作用。虽然两种MIOL近附加度数均为+3.0D，且两组患者年龄无统计学差异，但OQAS系统检查发现SBL-3组患者术后伪调节力大于SN6AD1组，两组间有显著差异。SBL-3为四触角闭合襻，长度为11mm；而SN6AD1采用“C”襻设计，长度为13mm，相对于平均囊袋直径10.4mm偏大。Findl等[19]研究不同类型人工晶状体植入术后经毛果芸香碱滴眼液诱导前后的前房深度变化值，其中环形襻晶状体移动幅度大于“C”襻人工晶状体。因此，本研究发现SBL-3组患者术后伪调节幅度大，可能与其襻的设计及人工晶状体直径偏小有关。主观检查发现SBL-3组患者术后UIVA优于SN6AD1组，可能与伪调节力的参与有关。既往研究也发现，区域折射型MIOL植入术后的UIVA优于高附加度数的衍射折射型MIOL，认为其原因还与高阶像差(彗差、三叶草)增加引起的焦深变化有关[20]。此外，本研究结果显示SBL-3组患者脱镜率大于SN6AD1组，但因本研究随访时间尚短、样本量较小，两组之间差异无统计学意义，尚需进一步扩大样本量进行随机对照研究。

综上，OQAS系统检测的相关指标能够应用于不同类型MIOL植入术后视觉质量的客观评估，主观视觉质量检查与客观视觉质量评估相结合有利于综合评价MIOL植入术后的疗效，为临床上MIOL的优选提供更全面的理论依据。