侯继秋，张红梅，付秀娟，辛秀琴

0 引言

药学监护是临床药师工作的核心内容，如何有序、高效、量化地开展工作一直是临床药师关注的问题。天津市医院药学质控中心率先在全国倡导了分级药学监护[1]，但是对于每一病种的药学监护标准没有相关的内容规定，以慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为例，多版指南中明确指出，应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗方案。本研究以COPD临床指南中的分级治疗方案为启示，探讨分级药学监护模式，对患者进行分级药学监护，以提高药学监护效率，规范药学服务标准。

1 资料与方法

1.1 病例采集与分组 统计2016年1-12月在我院呼吸内科就诊的COPD患者。按照住院时间顺序随机分成监护组和对照组，监护组患者根据分级药学监护标准(见表1)确定监护级别。入选标准：明确诊断为COPD的患者；接受药学监护并按要求配合的患者。排除标准：并发其他疾病转科的患者，死亡患者，拒绝做肺功能监测的患者。监护组由药师根据不同级别开展药学监护，对照组药师不参与监护。两组患者均建立电子档案，根据电子档案EXCEL表内容进行统计，两组患者的基本信息(年龄、性别、学历、医保等)等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 分级药学监护标准建立 分级药学监护标准参考GLOD2015制定，2015版GLOD[2]对COPD分级做了细化的标准，包括患者的状态和呼吸困难程度，分级标准可操作性强，依据此标准并结合肺功能指标，对D类患者进行一级药学监护，对C类患者进行二级药学监护，对A/B类患者进行三级药学监护。

1.3 分级药学监护内容 根据COPD临床治疗指南和文献报道确定不同监护级别的服务内容，见表2。

1.4 临床评价指标 根据药学监护服务内容，分别从有效性、安全性、依从性3个方面评价药学监护效果的差异。通过肺功能改善率、平均住院时间量化有效性，以不良反应例数统计安全性，从患者对用药剂量、用药时间及用药注意事项(包括对吸入装置使用方法)的掌握程度统计依从性。

2 结果

2.1 分级药学监护分组 排除并发其他疾病转科的3例，死亡2例，剔除不可控原因拒绝接受肺功能监测的24例，共纳入298例患者，监护组152例，对照组146例。监护组中，一级、二级、三级药学监护分别为51例(33.55%)、52例(34.21%)、49例(32.23%)。

2.2 肺功能指标评价 两组患者入院时和出院时FEV1/FVC和FEV1%均改善(P<0.05)，见表3。

2.3 住院时间比较 监护组、对照组的平均住院时间分别为(9.5±2.99) d、(11.4±2.57) d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 用药依从性评价 在医学查房和药学查房时，根据不同级别对监护组患者开展用药教育，在出院时对两组患者进行依从性评价。结果显示，监护组用药依从率高于对照组(94.11% vs. 85.33%，χ2=6.69，P<0.05)，见表4。

2.5 安全性评价 两组患者在住院期间均发生了一般的不良反应，发生率分别为9.9%和15.06%(χ2=1.85，P<0.05)，经处理后未影响治疗。见表5。

3 讨论

3.1 分级药学监护效果的评价 本研究结果显示，出院时两组患者的肺功能指标较入院时均改善，说明我院COPD的诊治水平较高，用药合理。监护组的改善情况优于对照组，说明临床药师的分级监护起到一定的作用。对COPD患者进行用药教育，可采用语言教育、书面教育以及实物演示3种教育形式。依从性分别从患者对服用药物剂量的准确性、服用时间的准确性、特殊剂型用药方法的准确性进行评价[3]。安全性方面，对照组的不良反应发生率高于监护组，尤其声音嘶哑的发生率高于监护组，分析是对照组使用吸入剂后漱口不到位导致。对照组的平均住院时间较监护组延长。通过药师有效地对COPD患者进行分级监护，患者的有效性、依从性、安全性均有提高，表明此种监护模式具有可行性。

表1 COPD患者药学监护的分级标准

注：FEV1：第1秒用力呼气量，FVC：用力肺活量，mMRC：呼吸困难指数，CAT：慢性阻塞性肺疾病评估测试

表2 COPD患者分级药学监护内容

表3 两组患者肺功能指标(FEV1/FVC、FEV1%)比较

表4 两组患者用药依从性评价(%)

表5 两组患者不良反应发生情况比较(例，%)

3.2 分级药学监护标准需逐步完善 本研究对患者的分级标准依据比较单一，在方法成熟后可以逐步完善分级标准，如患者的肝肾功能状态，肝肾功能受损也会影响药物的代谢与排泄，将肝肾功能作为标准划定的依据是必要的。患者服用的药物种数以及是否存在并发症等也可作为分级标准，因为患者的基本疾病状态和并发症往往影响患者的预后，所以并发症较多或肝肾功能较差的患者应该纳入重点监护标准。患者用药依从性的好坏与服用药物的品种和数量有直接关系，因此，将患者的用药种类纳入分级标准也是可量化的，并且其对患者预后的影响较大。此外，如血药浓度监测值异常或出现严重ADR者以及既往有严重药物过敏史、消化道出血史等也可作为分级标准，并纳入重点监护。

3.3 分级药学监护内容需灵活实施 通过对COPD患者分级药学监护内容的确立，临床药师可以将工作分为主次，针对一级监护患者进行重点查房，制式的表格对药学监护内容涵盖不全，基本是根据所有患者的共性问题进行了分级，但针对患者需实施个体化的药学监护，如肝肾功能不全、合并静脉血栓、合并肿瘤的患者等，需要灵活的实施药学监护内容。此外，如个别患者自备药品的管理、药物的经济性、药物的输注时间及顺序等都是临床药师在临床实践中参与的工作，并未建立在分级药学服务内容标准中，所以分级药学服务需灵活实施。

3.4 分级药学监护模式有待于完善 本研究从有效性、安全性和依从性3个方面评价分级药学服务效果。但在有效性的评价中只纳入了肺功能指标和住院日，单纯用肺功能指标不能完全代表患者的预后[4]，应该将患者的症状、体征等量化后综合评价预后效果。有部分患者在好转后拒绝再次接受肺功能的评价，此次调查该部分患者(68例)未纳入分析，在接下来的研究中需更加细化评价药学服务效果的指标。安全性方面应增加患者的合并用药种类统计，合并用药增多，不良反应的发生率也会增加。总之，分级药学监护模式是值得提倡的工作模式，可以提高监护效率，量化工作效果，在工作中逐步完善，争取为患者提供更优质的药学服务。