王倩琳，张志军

0 引言

腹腔镜手术是治疗多种腹腔良恶性病变的重要措施，其麻醉方案主要为全身麻醉[1]。瑞芬太尼是常用全身麻醉药物，具有起效及消除迅速、作用时间短、代谢不依赖于肝肾等优势[2]，但术后短期认知功能障碍发生率较高[3-4]，该并发症在老年患者中发病率更高，更具威胁性[5]。七氟烷复合瑞芬太尼全身麻醉，可减少瑞芬太尼应用剂量，可能有助于降低老年腹腔镜手术患者术后短期认知功能障碍风险，但仍需临床研究证实。本研究探讨瑞芬太尼与七氟烷复合麻醉对患者术后短期认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年1月至2018年1月接受腹腔镜手术的86例老年患者为对象，开展前瞻性随机对照研究，本研究已获得院伦理委员会批准。采用随机信封法将患者均分为2组。

1.2 纳入标准 年龄≥60岁；择期接受腹腔镜手术患者；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；预计麻醉时间2～3 h；对本研究知情且签署同意书。

1.3 排除标准 严重的心、肝、肺疾病患者；恶性肿瘤患者；视觉及听觉功能障碍者；精神类疾病患者；药物滥用史；未控制的糖尿病或高血压；已知对麻醉药物过敏者。

1.4 麻醉方案 术前8 h，所有患者禁食水，术前30 min肌内注射盐酸阿托品0.3 mg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，之后经口气管插管，连接麻醉机。术中机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率10～12 次/min，维持呼气末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉维持：对照组应用盐酸瑞芬太尼联合丙泊酚泵注，瑞芬太尼每分钟0.25～0.40 μg/kg，丙泊酚每分钟2.0～4.0 μg/kg；观察组吸入1.5%～2.5%七氟烷，应用盐酸瑞芬太尼泵注，每分钟0.15 μg/kg。麻醉维持阶段不再单独给药，手术结束前10 min停用七氟烷，手术结束后停用瑞芬太尼并给予芬太尼0.05 mg镇痛。

1.5 观察指标 ①麻醉相关指标：苏醒时间、拔管时间、麻醉时间及手术时间。其中拔管时间指停用麻醉药到拔管的时间，苏醒时间指停用麻醉药到呼之睁眼时间。②苏醒质量：分别于拔管时、拔管15 min、30 min时，采用Steward 苏醒评分评价患者苏醒质量。评分项目[6]：清醒程度(完全清醒、对刺激有反应、对刺激无反应分别记2分、1分、0分)、肢体活动程度(可以有意识活动、不能意识活动、无活动分别记2分、1分、0分)、呼吸通畅程度(按医师嘱咐可以正常咳嗽、自主呼吸、借助呼吸机维持呼吸分别记2分、1分、0分)。上述评分>3分时，患者可以离开手术室。③认知功能：分别于麻醉前、拔管后1 h、3 h、6 h、24 h时，采用短期方向记忆注意力试验(Short orientation memory concentration test，SOMCT)评价患者认知功能。测评方法[7]：各测试时点，医师告诉患者现在的时间、日期和年度，并提供5个项目(名、姓、街道号码、街道名称、城市)构成的短语，5 min后医师按测评表中问题提问，每1个错误扣1～2分，满分28分，得分越高认知功能越好。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、手术方案一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者麻醉相关指标比较 观察组苏醒及拔管时间较对照组缩短(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者认知功能变化情况比较 总体比较：两组SOMCT评分变化的时间效应、分组效应及时间×分组交互效应差异均有统计学意义(F时间=50.978，F分组=49.036，F时间×分组=11.761，P<0.01)。组内比较：观察组拔管后1 h该评分明显下降(P<0.05)，对照组拔管后1 h、3 h该评分明显下降(P<0.05)，此后均恢复至麻醉前水平。固定时间比较：观察组拔管后1 h、3 h，SOMCT评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较(例，%)

表2 两组患者麻醉相关指标比较(min)

注：△方差不齐，采用校正t检验

表3 两组患者SOMCT评分变化情况对比

注：△方差不齐，采用校正t检验；*与麻醉前比较，P<0.05；#与拔管后1 h比较，P<0.05；&与拔管后3 h比较，P<0.05

2.4 两组患者苏醒质量比较 总体比较：两组苏醒质量得分变化的时间效应、分组效应及时间×分组交互效应均有统计学意义(F时间=279.667，F分组=67.411，F时间×分组=3.225，P<0.05)。组内比较：两组该评分均呈上升趋势，不同时点对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。固定时点比较：拔管时、拔管15 min时，观察组Steward苏醒评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者Steward苏醒评分对比

注：△方差不齐，采用校正t检验。*与拔管时比较，P<0.05；#与拔管15 min比较，P<0.05

3 讨论

老年全麻手术患者术后易发生短期认知功能障碍，本研究两组患者拔管后1 h时，SOMCT评分均明显低于麻醉前，提示患者认知功能普遍下降，与既往报道[8]结果相符。目前尚未完全探明该并发症的发生机制，但有研究指出其危险因素包括年龄、麻醉方案、高血压史、创伤应激等[9-10]。该并发症多能自主消退，但少数患者可能发生永久性认知功能障碍，严重影响其预后及生活质量[11]，本研究所有患者在拔管后24 h，SOMCT评分均基本恢复至28分，未见患者出现持续性的认知功能障碍，这可能是因为纳入患者较少。

麻醉药物是诱发认知功能障碍的重要原因[12]。认知功能障碍与中枢胆碱能系统受到抑制密切相关，而目前临床应用的全身麻醉药物对中枢胆碱能系统均有一定抑制作用，不仅抑制释放乙酰胆碱，抑制突触摄取，阻断乙酰胆碱受体，还能够减少释放其他神经递质。已有研究证实，瑞芬太尼作为一线麻醉药物，其对患者术后认知功能障碍的影响较芬太尼减轻，且认知功能障碍的恢复较快[13-14]。本研究中，虽然对照组术后1 h、3 h时SOMCT评分显著降低，但术后6 h时，该评分已能够恢复至基本正常，表明瑞芬太尼麻醉方案所导致的认知功能障碍能够快速恢复。

观察组采用七氟烷复合瑞芬太尼全麻，患者拔管时、拔管15 min时，Steward苏醒评分升高，表明患者术后短期苏醒质量更好；观察组苏醒时间、拔管时间较对照组缩短，说明患者能够更快从麻醉中恢复，这可能是因为复合麻醉能够在保证麻醉效果的同时，减少单一麻醉药物的用量，从而减轻代谢负担。本研究中，观察组瑞芬太尼用量仅0.15 μg/kg即可保证麻醉效果，而对照组瑞芬太尼用量0.25～0.40 μg/kg。麻醉药物用量减少还有助于减轻其对患者中枢神经功能的影响，降低术后认知功能障碍风险。另外，本研究纳入患者主要为老年患者，多存在肺功能的增龄性损伤，表现为肺泡数量减少、肺顺应性下降、闭合容量增加等，七氟烷具备较强的支气管(尤其是小支气管)舒张功能[15]，有助于降低术中及术后肺不张及低氧血症风险，可能降低认知功能损伤[16]。观察组术后1 h时SOMCT评分明显下降，但在术后3 h，该评分已恢复至麻醉前水平，且术后1 h、3 h时观察组明显低于对照组，均说明复合麻醉方案能够减轻对患者短期认知功能的损伤，与既往报道[17-18]结论相符。

综上，瑞芬太尼与七氟烷复合麻醉可能导致老年腹腔镜手术患者术后短期认知功能下降，但该症状能够迅速改善。