王从高，周福有，李爱丽，王 伟，)，王献增，王 苒，张亚丽,)，孟超龙，王青玉，靳 艳，)，赵学科，宋 昕，王立东

1)郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室；省部共建食管癌防治国家重点实验室 郑州 450052 2)安阳市肿瘤医院胸外科 河南安阳455000 3)林州市肿瘤医院内科 河南林州 456550 4)郑州大学基础医学院病理学与病理生理学教研室 郑州450001 5)林州市人民医院胸外科 河南林州 456550 6)新乡医学院基础医学院病理学与病理生理学教研室 河南新乡453003 7)新乡医学院基础医学院组织学与胚胎学教研室 河南新乡453003

贲门腺癌(gastric cardia adenocarcinoma, GCA)是我国常见的上消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率明显升高，引起较多研究者的关注[1-2]。随着人们对贲门癌认识的不断加深，GCA治疗方案呈现多样化，非手术治疗方案也能为患者提供较好的生存获益[3]。有研究[4]认为准确的临床分期对于治疗方案的选择、预后评估、治疗效果评价、治疗方法的对比等方面具有重要的指导价值。GCA显著的流行病学特征是与食管癌高发区地域性分布一致，而在河南食管癌低发区GCA的发病率也很低[5-6]。目前国际上尚无统一的GCA TNM分期标准，临床医师主要采用食管癌或胃癌的TNM分期标准来判断GCA患者疾病进展程度、选择治疗方案和评估预后[2]。然而，食管癌或胃癌的TNM分期标准在GCA非手术患者或手术患者术前最佳治疗方案选择和预后判定等方面存在较大的不足。因此探寻适用于GCA的临床分期指标意义重大。肿瘤最长直径(maximum tumor diameter，MTD)是目前研究中受关注的主要指标之一[7-9]。本研究旨在分析MTD判断GCA患者术后预后的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象从河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌和贲门癌临床信息数据库中，选取在安阳市肿瘤医院治疗的GCA患者共计4 347例。病例纳入标准:①经术后病理确诊为GCA。②未合并其他恶性肿瘤，且非双灶或多灶GCA患者。③MTD有明确记录。④患者基本临床信息完整。4 347例中，男3 394例，女953例；<60岁1 408例，≥60岁2 939例；采用2002年美国癌症联合委员会(AJCC)的食管癌第6版TNM 分期标准[7]进行分期，Ⅰ期187例，Ⅱ期1 104例，Ⅲ期2 994例，Ⅳ期62例。本实验室参照食管癌高发区标准[10]制定了GCA高发区标准，按此标准，本组有3 902例发病地区明确，其中来自于GCA高发区3 341例，低发区561例。

1.2MTD的测量将手术切除的贲门癌标本沿非肿瘤侧剪开，平铺固定在平板上，充分完整地暴露肿瘤，黏膜面朝上，用标尺测量肿瘤各曲度直径，选最长直径记为MTD。

1.3问卷调查和随访对4 347例患者中家庭住址准确、联系电话清楚的2 520例进行入户问卷调查或电话随访，记录患者的基本信息和生存状况。随访从病理确诊时起，截止时间为2018年11月，以死亡为终点事件。

1.4统计学处理数据均采用SPSS 21.0进行统计学分析。不同临床病理特征患者MTD的比较采用秩和检验；采用Kaplan-Meier法绘制不同临床病理特征患者的生存曲线并进行log-rank检验；采用Cox比例风险回归模型筛选GCA患者术后预后影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同临床病理特征GCA患者MTD的比较见表1。结果显示，GCA低发区患者MTD大于高发区患者，TNM晚期患者MTD大于早期患者。

表1 不同临床病理特征GCA患者MTD的比较

2.2不同临床病理特征GCA患者Kaplan-Meier生存曲线的比较见表2。结果显示，年龄≥60岁、TNM晚期、MTD较大的患者中位生存期短。

2.3Cox分析结果根据表1，对TNM分期和MTD进行了共线性诊断，其容差为1.000，VIF为1.000，说明两者之间不存在共线性。将性别、MTD和TNM分期作为自变量构建Cox回归模型，变量赋值见表3，结果(表4)显示，年龄≥60岁、TNM晚期、MTD较大是影响GCA患者术后预后的独立危险因素。

表2 不同临床病理特征GCA患者Kaplan-Meier生存曲线的比较

表3 Cox回归分析赋值表

表4 Cox回归分析结果

3 讨论

有研究[11]证明TNM分期与患者生存及预后紧密相关，而在早期国际胃癌TNM分期中将T因素定为肿瘤大小。目前MTD作为临床分期指标对肿瘤预后判断的价值还存有争议。许多研究[7-8，12-14]发现MTD在肿瘤病情进展程度判断、治疗方案的选择、预后评估等方面具有临床指导价值，然而也有研究[15]认为MTD在肿瘤预后评估方面无明显的指导价值，这可能与研究对象纳入及排除标准、MTD测量方法和分组依据不同等因素有关。近来放射学及低侵入性成像技术的发展使得测量非手术或术前肿瘤患者的MTD成为可能[7，16]。用这些技术测定MTD安全，创伤小，可重复和动态监测，测量结果受医师主观判断影响较小，因此能客观反映肿瘤的病理学特征。

本研究结果显示，GCA患者MTD与TNM分期关系密切，TNM分期越高，MTD越大。单因素生存分析结果显示，MTD越大，GCA患者术后生存时间越短。在此基础上，我们应用Cox回归模型筛选GCA预后影响因素，结果显示MTD较大是影响GCA患者生存的独立危险因素。

因此，我们认为MTD可应用于非手术或术前肿瘤患者的临床分期，用于非手术或术前肿瘤患者的临床诊疗指导，用于术后患者身体恢复情况的实时监控。同时我们建议将MTD作为GCA TNM分期的辅助指标，用以判断疾病进展程度，以及选择治疗方式和评估预后。