柴 彬 侯雪琦 林文新 翁其强 马保新

厦门大学附属中山医院手术麻醉科，福建省厦门市 361004

近年来，随着超声可视化技术在临床科室的普及，超声引导深静脉穿刺有逐渐取代盲法穿刺的趋势，斜轴面穿刺因兼具长轴穿刺和短轴穿刺的优点，在颈内静脉置管中的应用越来越受到临床医生认可[1-2]。侧卧位下斜轴面颈内静脉穿刺置管很少有研究[3]，笔者在临床实践中发现侧卧位斜轴面颈内静脉穿刺置管也是一种不错的选择。本文比较侧卧位和平卧位斜轴面超声引导颈内静脉穿刺的临床效果，旨在为临床医生提供一种穿刺选择。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年6月—2017年12月我院拟行颈内静脉穿刺置管的手术患者100例, ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,年龄20～80岁,性别不限,体重45～85kg。采用随机数字表法, 将患者分为平卧位斜轴面、侧卧位斜轴面两组，每组50例。两组性别、年龄、体重和身高比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。穿刺部位局部感染、严重凝血功能异常、上腔静脉斑块血栓形成、颈部手术史的患者除外。本文获我院伦理委员会批准,患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 穿刺方法 两组患者入手术室后均开放静脉通路，常规监测心电图、血压、血氧饱和度,面罩吸氧5L/min,由同一名麻醉科主治医师操作。平卧位组：患者去枕平卧位,保持头后仰并左偏30°,操作者站在患者头侧，超声放置患者左侧，常规消毒,铺无菌洞巾,探头涂耦合剂,套无菌保护套并固定。穿刺部位行局部麻醉, 用药为1%利多卡因3ml，应用M-Turbo线阵超声探头(美国Sonosite公司)定位。斜轴面在环状软骨平面按短轴法定位颈内静脉后,将超声探头旋转45°～55°,获得颈内静脉、颈总动脉及胸锁乳突肌斜轴面图像,定位成功后行超声平面内穿刺,进针点在胸锁乳突肌后缘，当见静脉回血并在超声图中见到穿刺针后放入导丝,再置入中心静脉导管。侧卧位法：患者左侧卧位，枕部垫一头圈,保持头稍后仰，并与躯干长轴保持一致，操作者站在患者背侧头端，其他操作步骤同平卧位法。两组穿刺成功后于穿刺点附近固定,以无菌黏膜覆盖,并行回血试验再次确认导管在中心静脉内。

1.3 观察指标 记录并比较两组的穿刺次数、一次穿刺成功例数、穿刺成功例数、穿刺失败例数(穿刺3次均未见回血)、穿刺时间(从定位成功开始进针至成功穿刺置管的时间，缝合时间除外),以及穿刺并发症的发生情况，操作舒适度。

2 结果

2.1 穿刺指标比较 两组穿刺时间、穿刺次数、一次穿刺成功例数、穿刺成功例数和穿刺失败例数比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 两组患者穿刺指标比较

2.2 穿刺并发症情况比较 平卧位发生局部血肿1例,误穿动脉0例,穿刺并发症发生率为2%，侧卧位发生局部血肿1例,误穿动脉0例,穿刺并发症发生率为2%。两组穿刺并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 穿刺舒适度比较 平卧位进针点与床面距离很短，操作者持针操作空间有限，影响进针操作，为了能顺利穿刺，操作者一般上半身右侧倾斜体位，侧卧位颈部后方无床面阻挡，操作者持针操作空间大，平卧位操作舒适度不如侧卧位。

3 讨论

相对于传统的颈内静脉穿刺方法,在超声引导下的穿刺方法具有明显优势,超声可以显示血管位置、走形方向、内径、与体表距离、内膜有无斑块及与颈内、颈总动脉解剖关系等，提供准确的进针位置和路径，可以提高一次穿刺成功率,缩短操作时间,降低误穿动脉、气胸、神经损伤等并发症发生率。2010年前后，欧美都推出了相应的指南，代表了国际上对这一问题的共识[4-5]。

不同的引导方法其利弊不同。短轴法超声定位时间短,可以同时观察到颈动脉和颈内静脉的位置，但无法清晰显现穿刺针的具体路径，容易穿透颈内静脉后壁,导致局部血肿形成。长轴法是平面内穿刺方法，可清晰定位穿刺针针尖的位置，直观显示针尖刺破血管壁的瞬间，可防止穿刺过深刺破血管后壁，但因其定位较困难、繁琐,故定位时间较长；此外，颈部粗短的患者可能影响穿刺针进针。斜轴法综合了长轴法和短轴法的优点,定位相对容易，缩短穿刺操作时间,可观察到颈动脉和颈内静脉的位置,防止误穿动脉；此外，该方法为平面内穿刺,可以清晰显示穿刺针的穿刺路径，便于操控，局部血肿的发生率亦较低[6]。在临床实践中发现：平卧位颈内静脉大部分在颈总动脉外侧，进针点在平环状软骨水平胸锁乳突肌后缘，穿刺点与床的距离很短，操作者持针操作空间有限，影响进针操作；同时由于穿刺时静脉前壁的切迹效应[7]，仍有误伤动脉的可能性。穿刺过程中为了能顺利穿刺，操作者一般是上半身右侧倾斜体位，操作舒适度不如侧卧位。而侧卧位颈内静脉大部分在颈总动脉上方，二者的层面、深度的差别使得操作者进针方向、进针深度有一定限制(进针角度较小，进针深度不要越过颈内静脉中线)，且颈部后方无床面阻挡，操作者持针操作空间大，误伤动脉的概率低。

侧卧位下颈内静脉穿刺置管术并不是常用体位，但在临床实践过程中发现比平卧位穿刺有更好的穿刺操作空间和操作舒适度。超声引导可视化技术使得过去不能做，不敢做的穿刺变为现实。临床患者病情复杂多变，也使得多掌握一种特殊体位穿刺技术变得有临床意义，比如：(1)强迫体位，如急诊肠梗阻腹痛患者，侧卧蜷缩体位可减轻患者疼痛，也较容易配合；心衰不能平卧的患者侧卧位穿刺未尝不是一种理想的选择；(2)手术为侧卧位，因病情突变需行颈内静脉穿刺患者，如侧卧位髋关节置换老年患者出血量较多时；(3)病情危急，没有时间在平卧位下行穿刺置管，需立即改侧卧位进行抢救性手术，如胸部钢筋贯通伤，危急生命的严重心肺创伤患者。(4)临床科室深静脉穿刺会诊，因病情特殊只能床边穿刺的患者，侧卧位操作免去了移动床位和拆去床头板的繁琐步骤。

超声引导下侧卧位斜轴面颈内静脉穿刺置管方法简单易行，相比平卧位操作进针空间大，操作过程舒适度上更具有优势，值得临床推广。