谢娟 方颖 曹东升 吕阳

糖尿病足溃疡（D iabetic foot ulcer，DFU）是临床上常见的难愈性创面之一，其组织活力差，感染不易控制，易造成截肢或败血症等危及生命的恶性结果。因此，DFU感染、坏死的控制及组织修复是临床较为棘手的难题[1]。

目前，糖尿病足溃疡的治疗主要注重创面的局部处理，在充分清创的基础上，应用封闭负压引流（V acuum sealing drainage，VSD）装置，较传统换药治疗更能促进创面肉芽组织生长，临床运用较广。其优势在于负压的环境减轻了组织水肿，增加了创面内的血流灌注。但糖尿病足溃疡同时存在末梢血管、神经的病变及基础代谢紊乱，局部炎症修复细胞分泌功能障碍，各种生长因子供应不足，阻碍了溃疡的愈合[2]。因此，不能耐受植皮或皮瓣转移的老年患者，单纯VSD治疗足部溃疡的周期仍然较长。

自体富血小板凝胶 （A utologous platelet-rich gel，APG）取自患者自身外周静脉血，经离心、分离、浓缩后制得的富血小板血浆（P latelet-rich plasma，PRP），经钙离子和凝血酶激活后可释放各类生长因子，同时其所含的纤维蛋白及白细胞成分有利于损伤组织修复再生，近年来广泛应用于颌面外科、整形外科、骨科等领域[3]。本研究拟探索VSD联合APG治疗DFU的疗效，为临床推广应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 患者情况

2016年7月 至2018年2月，我科门诊DFU患者共60例。其中男性39例、女性21例，Wagner 1级9例、Wagner 2级19例、Wagner 3级29例、Wagner 4级3例（诊断标准按1999年WTO规定）。

排除标准：糖尿病急性并发症；合并严重心、肺、肝、肾或血液系统疾病；不能耐受手术及麻醉者；恶性肿瘤患者；严重精神疾病患者；自身免疫性疾病或服用免疫抑制剂和激素的患者。

本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组

60例DFU患者随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组采用APG联合VSD治疗，对照组仅采用VSD治疗。

实验组平均年龄（62.50±10.50）岁，男性19例、女11例，糖尿病平均病程（9.67±5.23）年，Wagner 1级4例、Wagner 2级9例、Wagner 3级15例、Wagner 4级2例；对照组平均年龄（62.23±12.43）岁，男性20例、女性10例，糖尿病平均病程（9.20±5.16）年，Wagner 1级5例，Wagner 2级10例，Wagner 3级14例，Wagner 4级1例。两组患者的基本情况（年龄、溃疡面积、WBC、CRP等）均无明显统计学差异，具有可比性（表1）。

表1 两组患者基本情况比较Table 1 Comparison of basic conditions between the two groups

1.2.2 基础治疗

所有患者均由内分泌科会诊，通过口服降糖药物或肌注胰岛素控制血糖，并严格控制患者饮食。血糖控制标准：空腹血糖小于7 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.9 mmol/L。患者创面经严格消毒后行清创术，清创时由浅入深，分别将失去活性的脂肪组织、肌肉、深筋膜及骨组织逐一清除，以消除窦道及感染灶。

1.2.3 APG的制备

为得到高浓度血浆成分，本研究招募40名身体健康志愿者，每人自愿提供自身外周静脉血50 m L，随机分为A、B两组，各20人。A组将外周静脉血以3 000 r/min离心4 min，吸取上层血浆，离心管内剩余物质转移至另一无菌离心管，再以3000 r/min离心6 min，用无菌巴氏管吸取3/4上清液弃之，剩余1/4下层摇匀后即为富含血小板血浆（PRP）。B组以2 000 r/min离心4 min，吸取上层血浆，将离心管内剩余物质转移至另一无菌离心管，再以4000 r/min离心6 min，用无菌巴氏管吸取3/4上清液弃之，剩余1/4下层摇匀后即为富含血小板血浆（PRP）[4]。

全血血小板浓度A组（263.50×109±76.63×109）/L，B组（232.32×109±127.29×109）/L，无显著差异（P＞0.05）；A、B两组PRP中血小板浓度分别为（779.67×109±352.39×109）/L和（1263.80×109±834.74×109）/L，差异显著（P＜0.05）；A、B组回收率分别为（51.29%±21.3%）和（68.22%±17.30%），差异有统计学意义（P＜0.05）。可见B组的方法可获得更高浓度的富血小板血浆，故本实验采用B组方法制备APG凝胶。

取患者自身外周静脉血约40 mL，22℃室温下，在离心的同时将凝血酶溶于氯化钙注射液，配置成1 KU/mL的凝血酶-钙剂。离心得到PRP后，将PRP与凝血酶-钙剂按照10:1的比例同时打进三通注射器中并均匀推注至实验组清创后的溃疡处，待其充分混合后可形成凝固状态的APG凝胶（图1）。

图1 APG的制备Fig.1 Preparation of APG

1.2.4 分组干预

实验组在首个24 h内暂不给予VSD负压，仅保持创面封闭状态，24 h后开始在VSD内施加负压（-125 mmHg）。对照组创面清创后直接覆盖VSD材料，生物膜密封覆盖后即刻开通负压。两组均采用24 h持续间断负压吸引，每天生理盐水冲洗引流管，连续7 d为一个治疗周期，每周更换VSD辅料一次，实验组在更换VSD材料同时给予APG凝胶治疗一次。

两组患者每次更换VSD材料前，取创面3个不同位置的分泌物或组织送细菌培养，直至患者创面愈合或细菌转阴。

1.2.5 取材并记录相关指标

治疗3周末及6周末时切取创缘（直径约0.5 cm）的新生皮肤及皮下肉芽组织，HE染色后镜下观察。每次更换VSD前记录患者溃疡面积、生化指标、创面愈合率、创面愈合情况和愈合时间及住院周期。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同时间点两组治愈率比较

治疗3周后，实验组治愈12例、好转18例，治愈率40.0%；对照组治愈5例、好转25例，治愈率16.7%。治疗6周后，实验组治愈27例、好转3例，治愈率90.0%；对照组治愈19例、好转11例，治愈率63.3%。两组差异显著（P＜0.05）（图2～3）。

图2 典型病例1（实验组）Fig.2 Typical case 1(experimental group)

图3 典型病例2（对照组）Fig.3 Typical case 2(control group)

2.2 两组愈合时间和细菌转阴时间比较

实验组溃疡愈合时间为（23.73±8.54）d，对照组为（32.07±8.74）d，差异显著（P＜0.05）。实验组创面细菌转阴时间为（1.87±1.04）周，对照组为（3.33±1.06）周，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组创面组织组织学观察

治疗3周及6周后创面组织取材，HE染色结果显示：治疗3周后，实验组新生微血管较多，胶原纤维排列有序，腺体样结构较少；对照组有微血管形成，但与实验组相比，数量较少，胶原纤维排列紊乱，腺体样组织较少。治疗6周后，实验组新生微血管丰富，胶原纤维排列与正常皮肤组织类似，胶原纤维排列有序，腺体样结构层次分明；对照组新生微血管丰富，但比实验组数量较少，胶原纤维排列与正常皮肤组织较类似，但排列稍紊乱，腺体样结构较多（图4）。

图4 两组创面组织各时间点组织学观察（100×）Fig.4 Histological observation of wound tissues at different time points in the two groups(100×)

3 讨论

DFU发病机制十分复杂，是众多内因和外因共同作用的结果，包括细菌感染、末端组织缺血、局部血液循环障碍和局部神经病变等。末梢痛觉的不敏感，使患者容易忽视表浅溃疡的治疗，进而发展成深层组织的感染及坏死，局部截肢及截趾率较高，严重者可危及生命[5]。DFU的治疗应在基础疾病控制的基础上，清除创面坏死物，控制感染，并采用各种辅助疗法刺激肉芽生长、上皮爬行，以利创面愈合。

VSD是一种辅助创面愈合的方法，主要用于各种急慢性难愈性创面的治疗[6]，采用聚乙烯醇水合海藻酸盐制成的泡沫伤口敷料与可控引流管一起覆盖创面，外加黏附性好的生物膜敷料以形成封闭的微环境，引流管外接可控的负压吸引装置[7]。VSD形成封闭的微环境，可控制创面细菌的滋生，外接可控的冲洗装置可联合抗生素对创面进行冲洗，并将残留于创面局部的坏死组织、细菌、分泌物等吸出，减少了细菌繁殖的培养基。负压还会减轻组织水肿，降低创周组织的压力，增加创面内的血流灌注，也使闭塞的微小血管在负压作用下重新开放，进一步扩张微血管。VSD的运用为创面内新生肉芽组织的生长提供了良好的环境[8]，对于各类复杂的创面，如感染性褥疮、开放性骨折创面、糖尿病足等，均具有良好的临床治疗效果[9]。

文献指出，溃疡创面内肉芽的生长、上皮的爬行，都与创面内各种促细胞生长因子的含量有关。而VSD是通过改善创面的血流供应，间接促进生长因子的合成和释放，但这需要一定的时间，尤其对于糖尿病溃疡，因患者本身存在微血管病变，其溃疡创面血运的恢复及改善所需时间往往更长。于是我们在应用VSD的同时，考虑直接补充外源性的各类生长因子以提高肉芽组织的生长速度。

APG由患者自体全血离心后获得，使用安全，富含多种具有活性的生长因子，如IGF、TGF-β、PDGF等，通过细胞因子的激活和趋化作用，可促进成纤维细胞、内皮细胞等的增殖、移行，以促进新生血管形成、胶原沉积和组织重建[10]。同时，APG含有大量纤维蛋白，为成纤维细胞的爬行、迁移提供了良好的支架，加速了创面愈合，控制了瘢痕增长[3]。APG中富含的白细胞等成分也有一定的抗感染作用[11]。

本研究中，实验组给予APG+VSD联合治疗，对照组仅给予单纯VSD治疗，经过6周观察，结果显示，实验组各时间点治愈率均高于对照组（P＜0.05）；实验组创面愈合时间、细菌转阴时间均少于对照组（P＜0.05）。说明增加了APG治疗后，创面愈合率明显提高，愈合时间缩短，且更有利于控制创面感染。

治疗6周后，实验组中有3例未达到愈合标准，残余小创面均采用皮片移植封闭；对照组有11例未痊愈，给予APG+VSD联合治疗，2周后愈合3例，剩余8例接受了皮片移植术。

综上所述，对于糖尿病足溃疡采用APG+VSD联合治疗的疗效优于单纯使用VSD，可缩短患者住院周期，减少手术次数，可作为部分合并多种基础疾病、不耐受或不愿行植皮或皮瓣手术的高龄患者糖尿病足的治疗方案之一。但是，APG的提取率不稳定，提取过程需严格遵守无菌操作，且制备过程可能存在人为误差和一些损耗，使得最终治疗效果存在不确定性，限制了该方法的推广应用。同时，如何量化APG凝胶的使用，即不同溃疡面积下的APG凝胶的使用量及使用方式，仍有待进一步的研究。