褚悦

【摘要】大病医疗互助保险是我国近年来兴起的重点互助保险险种，但在其发展过程中出现了诸如产品不规范、成员参与不充分、互助保险产品不能得到有效规范与监管等一系列问题。本文以MGEN的发展为例介绍了法国的相互健康保险制度，阐明其可供我国借鉴的经验，以期为我国大病医疗互助保险的发展提供新的借鉴思路。

【关键词】大病医疗互助保险;相互保险;MGEN

一、引言

在互联网金融不断发展的时代背景下，2018年10月16日信美人寿联合蚂蚁金服推出了一款名为“蚂蚁相互保”的保险产品（简称相互保），由蚂蚁会员网络技术服务有限公司作为投保人发起，信美人寿相互保险社（简称信美相互）作为保险人共同运营和管理，以实现大病保障低门槛以及互助共济。但这款产品却很快被监管部门指出其涉嫌违规并要求整改，由此“相互保”变身为“相互宝”，成为一款互联网互助计划而不再属于相互保险的范畴。在我国相互保险刚刚起步的背景下，相互保的尝试可以说是以失败告终，但我们也应当从中吸取经验教训，探寻我国大病医疗互助保险的发展道路究竟在何方。

二、大病医疗互助保险的本质

大病医疗互助保险实质上属于相互保险的一种，根据国际合作与相互保险联合（ICMIFl的定义，相互保险是一切由会员或保单持有人拥有、管理和运营保险实体的组织形式，包括以自然人为基础的有限公司、兄弟会、友谊社、伊斯兰保险、互助保险等类型，本质上是一种是以共济为目的的非商业活动。至于其互助范围则是以其互助团体内部成员为限，克服信息不对称问题，也可以有效的规避道德风险。

三、我国大病医疗互助保险的发展之路

从“相互保”这一产品的现实状况来看我国大病医疗互助保险还存在着以下以下问题尚需解决：互助保险产品本身不规范;大病医疗互助保险尚未体现出互助保险的非排他性的特点;成员参与不充分;保险赔付与资金运用问题还需明确;互助保险的监管体制不完善等。但这些问题并不是我国大病医疗互助保险所特有的，应该说是在我国互助保险的未来发展上都不能被忽视的问题。互助保险对我国来说算是一种新兴事物，仅根据中国目前保险发展的现实状况制定大病医疗互助保险制度无疑是非常困难的，而且我国很短的保险业发展历史所积累下的经验也难以帮助我们解决互助保险中存在的问题，参照国外先进的经验就显得尤为重要。最值得借鉴的就是法国的相互健康保险，其中MGEN（法国教育系统相互保险联盟）的发展就比较成功，其发展时间较长且成果突出，为解决法国人民的健康保障问题提出了很多能为我国参考的方案。MGEN发展之初只是由130余个分散的小学教师互助救济团体自发建立，现在已经成为国家级的互助保险公司，致力于为教育系统和其他行业提供医疗保险、长期护理保险等补充险。MGEN的发展道路既不同于普通的商业保险，不同于由政府主导的社会医疗保险，与法国其他互助健康保险相比也有一些不同之处。

首先在参保方面，MGEN具有去差异化的准入门槛，只要符合特定身份，就可以参加其推出的保险项目，不会因为参保人员具有健康问题或者年龄不符合参保标准而将该人员拒之门外，此举很好的体现了相互保险特定人群内准公共物品的属性。比较我国来看，以相互保为例，加入之前必须满足健康确认条件，如既往或者目前没有心脏疾病、肾功能不全、肝硬化、肝炎、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、糖尿病、艾滋病等疾病或者症状，这就已经为加入此互助保险设立了除特定身份之外的条件，除此之外在保险赔付时还有年龄限制的问题。相互保规定30天39周岁参保人员可获得最高30万元的赔付，40-59周岁的参保人员最高只能获得10万元的赔付金额，属于变相的设置了年龄限制条款。有学者指出此类条款存在是为了更好的防范道德风险，但其却忽视了相互保险本就是具有高赔付率的不以盈利为目的的产品，而且道德风险高发的情况很大程度上是由于没有严格的监管措施所造成的，若具有严格的监管措施，道德风险的发生率就会降低很多，这也是我国大病医疗互助保险以至于相互保险整个行业未来发展所必须重视的问题。

第二，在成员参与方面，MGEN坚持以共同参与的方式实现相互保险中的会员参与。相互保险制度下的投保人既可以拥有保险权利，也可以作为保险公司的所有人参与公司治理与决策。MGEN作为全国性的互助保险团体，每个投保人都以直接参与的方式参与公司治理是不现实的，为此MGEN建立了全国会员代表大会制度，会员代表大会作为MGEN的最高决策机构由第三方选举大会产生，在会员大会上决策专家团根据调查机构的调查结果制定的新的健康保险方案，董事会作为会员代表大会的执行机构，根据大会的决策事项开展日常管理活动，此种制度奠定了相互健康險高度会员参与的基础。我国相互保险的发展刚刚起步，这种高度会员参与的制度在我国显然还没有建立，实际能够运用在大病医疗互助保险方面的会员参与方法也处于探索性阶段，不管是“相互保”还是“京东互保”在其参保须知亦或是成员规则，以至于保险条款中都没有提及参保成员如何参与治理以及如何发表意见，相互保险自治性的特征还未能在我国的相互保险中展现出来，但这也为我们指明了我国大病医疗互助保险甚至于相互保险整个行业的发展前景，即建立充分的会员参与制度。如同MGEN最初只致力于教育系统的相互保险，我国相互保险先从某一特定领域开始发展，再利用这一领域的发展经验帮助其他领域的发展是比较好的选择。本文认为从大病医疗互助保险这一领域开始逐步发展正是我国相互保险发展的不二选择，因为相互保险在我国刚刚起步却也有在重疾互助保险方面的一系列尝试，例如抗癌公社、泛华e互助、泰康求关爱、夸克联盟、水滴互助等都是致力于癌病以及重大疾病方面的互助平台，重点发展大病医疗互助保险可以利用这些平台已经建立起的会员数据，并以此为基础建立会员参与制度，充分发挥相互保险的自治特性。

第三，在互助保险产品的品种以及监管方面，我国目前还存在诸多不足。从“相互保”的案例可以看出其不仅在产品品种方面不符合互助保险的要求，还存在着诸多风险，例如保费不确定、与公众合理期待之间存在差异、存在误导性销售的嫌疑、产品稳定性不足以及保险条款规定不够明确等都成为了监管部门叫停“相互保”的原因。择保费不确定这一方面来说，并不是因为相互保险在我国属于初次接触的事物，以至于产品开发者完全不知道如何规定保费内容，对相互保险的经验在农业和渔业方面我国都有所积累，以《中国渔业互保协会渔船互助保险条款》为例，保险条款第十四条规定“保险人根据船质、功率、船龄等因素确定保险渔船的保险费率，保险费等于保险费率乘以保险金额。”虽说我国没有相应的《互助保险法》规定保险合同中应当包括保险费以及支付办法，没有明确保费必须为确定的数额，但是根据行业惯例，保险合同中至少会规定保费的计算方法，根据该计算方法得出每一投保人应缴纳的保费数额。那么“相互保”中保费在分摊日才得以确定的内容显然是属于产品开发者未能完全理解相互保险的本质以及缺乏相应的监管造成的。从MGEN的经验角度来看，对于保险产品的监管有专门的监管机构进行落实，在产品开发方面也融合了多元化选择与代际融合的选择，其利用覆盖整个生命周期的产品范围，满足个人生命阶段中的不同需求，并且由于其众多的保险项目，个体成员也越能选择适合自身的服务，而不用担心保费均摊模式下可能产生的不公平问题。故我国发展大病医疗互助保险也可借鉴相应的经验，在开发保险产品的同时加强保险监管，建立专门的监管机构，制定监管方案并遵照实施才能规范大病医疗互助保险的运营与发展。

第四，在保险金赔付以及资金管理方面，MGEN始终贯彻利益共济，风险分担的的相互保险初衷，以其高赔付率在法国全国范围内闻名，巅峰时期的赔付率甚至可以达到110%左右，日常时期的赔付率也能稳定在80%-90%之间，它的高赔付率也能为MGEN吸收到更多的投保人员，更好利用大数法则进行保险运作。既然MGEN具有高赔付率，那么其就必须有充足的资本作为保障，MGEN也突破了传统相互保险不向资本市场投资的传统，建立了金融投资部门，将储备金向资本市场投资并取得收益，获得的盈利收益用于成员分配和支付管理费用，这对于成员的利益反而有了更好的保障。比较中国大病医疗互助保险来看，我国的大病医疗互助保险还未能突破传统商业保险的的意识框架，被认为属于商业保险的一种，其赔付率和商业保险产品基本维持在同一水平，互助共济的理念未能得到贯彻。为解决此种问题首先应当让社会公众和互助保险机构充分认识互助保险的性质，将其与传统商业保险分别看待才能找到互助保险应有的赔付模式。至于资金管理，我国没有禁止相互保险资金向资本市场投资，根据《相互保险组织监管试行办法》第二十九条的规定，相互保险组织的资金应实行全托管制度，相互保险组织应在保证资金安全的前提下按照中国银保监会有关规定进行资金运用。具体到大病医疗互助保险来看，由于必须保证资金的安全以及赔付资金充足，可以参照商业银行提取准备金以及投资限制的相关制度对大病医疗互助保险的资金进行管理，建立一个管理相互保险机构的管理组织，根据不同互助保险类别制定不同的准备金类别以及计提标准，再由相互保险机构根据该标准计提准备金，以应对赔付资金不足等情况。至于运用保险资金所取得的收益，可以按照一定的比例冲缴管理费用，例如MGEN的机构管理费用是保费收入的13%，其中5%来自成员缴纳，8%来源于储备资金投资的盈利。

最后，我国大病医疗互助保险仍然缺乏法律作为其发展的外部保障。MGEN的迅速發展是离不开法律制度作为保障的，不仅是法国，与我们临近的日本的相互保险立法也是与保险法分离的，从法律层面明确了相互保险与商业保险的不同之处，也在明确相互保险机构的权利义务，设立标准与流程、相互保险产品的限制性规定等方面为相互保险的发展指明了方向。而中国目前对于相互保险不仅没有专门立法，并且在性质上也被等同于商业保险，适用于相互保险的政策、条例等也非常少见，网络互助平台也经常与相互保险混淆，对于其监管措施也尚不明确。为使相互保险在我国尽快发展，制定相应的《互助保险法》是必不可少的，但法律的制定并非一朝一夕可以制定成功，因此可以先选择一个领域例如大病医疗互助保险，制定相应的规范性行政文件，规范、帮助其发展，并利用其中有益经验为日后《互助保险法》的制定提供参考。

综上所述，我国大病医疗互助保险的发展之路仍然很漫长，在发展过程中要勇于尝试并发现问题，坚持发挥相互保险互助共济、风险保障程度高等特点，充分借鉴并利用国外先进经验，不断优化产品设计、加强对产品的监督管理，对于大病医疗互助保险而言要坚持为医疗改革服务，促进中国互助保险健康、良性发展。