赵晓曦 刘丽

【摘 要】在缺血性卒中患者中，有相当一部分症状轻微、甚至是短暂的，被称为“轻型卒中”，近年来有大量研究表明，轻型卒中预后并不理想，大约1/3未接受溶栓的轻型卒中患者的3个月预后结局为残疾， 随着静脉溶栓的不断发展，对轻型卒中的治疗也发生了变化，静脉溶栓成为早期治疗轻型卒中患者最有效的方法之一，静脉溶栓能使轻型卒中患者得到明确获益，而导致颅内出血风险较低。

【关键词】急性缺血性卒中；轻型卒中；静脉溶栓；重组组织型纤溶酶原激活物。

Abstract In ischemic stroke patients， there are quite a number of minor symptoms， even briefly， referred to as "light" stroke， in recent years a large number of studies have shown that light stroke outcome is not ideal， about a third of the light stroke treated with thrombolysis 3 months ending prognosis for the disabled， along with the development of vein thrombolysis treatment for light stroke has also changed， become the early intravenous thrombolysis therapy light one of the most effective ways in patients with stroke， Intravenous thrombolysis can definitely benefit patients with mild stroke and lead to low intracranial hemorrhage.

Keywords Acute ischemic stroke； Light stroke； intravenous thrombolysis； Recombinant tissue plasminogen activator.

【中圖分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）05--01

利用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA） 时间窗内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS） 是目前国际公认的有效的治疗方法，是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中残疾率的治疗方法。AIS 静脉溶栓约有20 年历史，但由于其适应证、禁忌证及并发症等因素，静脉溶栓率并不高[1]。既往的大型溶栓随机对照研究一般把轻型卒中排除在外，然而， 近年来研究[2]表明，轻型卒中患者的预后并不理想，因此广大国内外学者对轻型卒中静脉溶栓治疗的有效性和安全性进行研究和探讨，本文对轻型卒中静脉溶栓治疗的进展进行综述。

1 轻型卒中以往的治疗

脑卒中是世界三大致死疾病之一，已成为我国国民第一位死亡原因，每年因脑卒中死亡的患者人数达170万[3]，目前脑卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的治疗费用成为影响国计民生的重大公共卫生问题，给家庭和社会带来沉重的负担[4-5]。

急性缺血性卒中（acute ischaemic stroke，AIS）是临床上常见脑卒中类型，约占脑卒中的80% 。轻型卒中占缺血性脑卒中人群的46.4%，轻型卒中（minor stroke）一般是指脑卒中后症状轻微、仅表现为轻度神经功能缺损的 AIS[6 ]，目前轻型卒中的常用定义为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤ 3分 [7] 。

自1996年，rt-PA被美国食品药品监督管理局批准用于治疗3h内急性缺血性卒中以来，时间窗、适应证等方面不断调整，但轻型卒中一直被排除在rt-PA静脉溶栓适应证之外。在我国，缺血性卒中治疗指南虽然把静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的治疗时间窗从3h扩大到4.5h，也没有把症状轻微和（或）有缓解的患者与症状较重[NIHSS>25分]的患者包括在内（8-11）。传统观念认为，对轻型卒中的治疗，由于其症状轻微，预后又相对较好，在时间窗内也不主张静脉溶栓治疗来增大颅内出血风险，而是采取抗血小板聚集、他汀降脂、清除自由基、改善循环、营养脑细胞，以及控制血压、血糖等常规药物治疗，或者倾向于有特定症状的轻型卒中患者进行溶栓治疗[12] 。然而，轻型卒中的预后有很大一部分并不理想，在美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）研究中，入组标准无NIHSS评分下限 [13，14-15] 。多项研究汇总[14-19]发现轻型卒中患者经过常规药物治疗后3个月仍有致残可能，也可复发或症状持续进展 。残疾可表现为运动障碍、认知功能障碍、乏力、抑郁等NIHSS评分无法评价的神经功能缺损 。Khatri 等[20]在一项队列研究也分析得出，相对于溶栓的患者而言，未予溶栓的轻型卒中患者，3个月后22%～38%预后结局为残疾（mRS≥2分），并且更容易在5天内发生病情进展、恶化。

静脉溶栓的治疗进展

血性脑卒中发生的病理机制较多，其中急性动脉血栓形成导致血管闭塞是较常见的原因，及时的静脉溶栓治疗可以使闭塞的血管再通，最终降低缺血性脑卒中的病死率及致残率[21]。

缺血病灶由中心坏死区和周围缺血半暗带组成，坏死区脑细胞因急性缺血缺氧而死亡，但缺血半暗带仍存在部分侧枝循环，有大量尚存活的但功能受损的神经元，静脉溶栓可使缺血半暗带区血流得到迅速恢复，损伤的神经元仍可逆转并恢复功能。 血管再通是急性缺血性卒中早期治疗的关键，否则任何药物都难以发挥治疗效果。