胡晓华 王文杰

【摘 要】目的比较腹腔镜和改良Palomo手术行精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张的优缺点。方法 30例应用改良Palomo手术行精索静脉高位结扎术和30例应腹腔镜下精索静脉高位结扎术的病例进行回顾性分析。结果 两组病例在手术时间上无明显差异（P>0.05）；在住院时间有统计学差异（P<0.05）；术后随访12月，改良Palomo手术组及腹腔镜组均没有复发，精子质量均有明显改善，随访均无睾丸萎缩，两组间无统计学差异（P>0.05）。结论 单侧精索静脉曲张，改良Palomo手术行精索静脉高位结扎术仍值得首先推荐，对于双侧和复发的精索静脉曲张，有腹股沟手术史，肥胖者，可优先考虑腹腔镜手术。

【关键词】精索静脉曲张、腹腔镜、改良Palomo手术、精索静脉高位结扎术；

【中图分类号】R697.24 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）05-0-01

腹腔镜下精索静脉曲张结扎与改良Palomo精索静脉曲张结扎术是治疗精索静脉曲张的主要术式〔1〕，为了研究两种手途径的临床疗效差异，本文对2012年11月至2014年4月在本院就诊的60例男性精索静脉曲张患者进行腹腔镜下与改良Palomo精索静脉结扎的随机对照研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

60例精索静脉曲张患者，排除继发性精索静脉曲张，经体格检查，Valsalva试验及阴囊、附睾、睾丸彩超证实精索静脉曲张（直径>2mm），并见静脉返流。精液常规检查提示不同程度的精子数目及a+b级精子（%）减低，随机分腹腔镜精索静脉结扎组（简称腹腔镜组）和改良Palomo组（简称改良组），两组均为30例。两组患者术前精液质量各参数对比无统计学差异（P>0.05）。腹腔镜组年龄（27.00±5.16）岁；改良组年龄（25.34±5.04）岁，左精索静脉曲张26例，双侧精索静脉曲张4例。临床分级腹腔镜组II度曲张20例，III度曲张10例；改良组II度曲张21例，III度曲张9例，两组患者无统计学差异（P>0.05）。

1.2 手术方法

改良组下精索静脉曲张结扎术 采用硬膜外麻醉22例，局部浸润麻醉下8例。取仰卧位。采用髂前上棘与脐周联线外上1/3处（反阑尾切口），长约3cm左右，逐层切开，轻推开腹膜向内上方牵引，显露出腰大肌后，可见到腹膜后精索静脉血管丛，整束以阑尾钳提起，打开筋膜，触摸其内有无搏动，蚊式钳游离出精索血管，分离长约3-4cm，远端予以双重结扎，近端血管将其血液排干，并稍用力挤压阴囊内曲张精索静脉丛内血液（术前消毒后阴囊下方垫无菌布巾），防止术后长时间阴囊内曲张血管内血液吸收时间较长，将其近端予以双重结扎。精索内静脉多为1-2条，极少数为3条，这种将阑尾钳所夹持精索静脉全部结扎的手术予为改良Palomo手术。腹腔镜精索静脉高位结扎术 采用全身麻醉，患者平卧，略呈头低高斜位。脐下弧形切口约1cm，置入气腹针，CO2人工气腹，压力至12-15mmHg，插入10mm套管针及腹腔镜，观察腹腔情况，然后在右侧麦氏点及左侧相应位置先后分别作5mm切口，在内镜下放入相应口径的套管针及操作器械。于内环上方找到“人”字型分叉，在此分叉近端剪开后腹膜，暴露精索血管束。精索血管用hemo-lock结扎或生物夹夹闭并切断，侧腹膜无需缝合，并闭切口中，不置引流。两组术后随访所有患者均分别于术后1、3、6、12个月到门诊检查或电话随访，观察阴囊肿胀、睾丸萎缩及精索静脉曲张复发等并发症，术后6个月进行精液分析〔2-3〕。

1.3 统计分析

计量资料采用t检验比较，SPSSI 3.0统计软件进行数据处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术情况：两组60例均顺利完成，无严重手术并发症。两组在手术时间、术后住院天数、住院费用、术后腹胀、阴囊肿胀比较差有统计学意义（P<0.05，表1）。

术后1、3、6、12个月后随访：30例改良组症状与体征全部消失，无复发；30例腹腔镜组2例症状和体征消失不明显，占6.67%，术后复发差异无显著性（P>0.05）。其中腹腔镜镜组有2例术后一周发生同侧附睾炎。术后两组均无睾丸萎缩（P>0.05）。术后6个月复查精液常规，改良Palomo组精液数目和a+b级精子（%）均較术前明显改善，术前、术后差异具有统计学差异（P<0.05）；腹腔镜组精液数目和a+b级精子（%）较术前明显改善，术前、术后差异具有统计学差异（P<0.05）；改良Palomo组、腹腔镜组术后精液质量比较、差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

3 讨论

腹腔镜手术治疗精索静脉曲张与传统的开放手术比较具有操作简便、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短、损伤小、并发症少等优点〔4〕。但腹腔镜精索静脉高位结扎术需在全身麻醉下进行，这样就明显增加了住院费用，且气腹的建立，术后患者肠道功能的恢复时间较长，皮下气肿、阴囊气肿形成的风险也相对较高，全身 麻醉气管插管、导尿等也会给患者带来的术后的不适感。

对于改良Palomo手术经验是：精索动脉直径约1mm，暴露过程中应减少对精索的刺激，避免精索动脉的痉挛，暴露清楚后，先观察精索动脉的搏动，再进行操作，优先保护好精索动脉，将精索包膜打开后，在精索同一水平面上进行游离，逐一游离出精索静脉，并将其一一结扎，边结扎边仔细寻找精索动脉，精索动脉往往被数条精索静脉包在中间，需结扎几根静脉后才能显现出来；术中注意保留淋巴管，可以减少术后水肿和附睾炎的发生，分离精索过程中，可以先找到精索动脉，找到后加以保护，即便损伤精索动脉，也可降低睾丸萎缩的风险。经腹膜外改良Palomo手术与腹腔镜下精索静脉曲张结扎术，均是精索静脉曲张的有效手段，对于单侧精索静脉曲张，改良Palomo手术行精索静脉高位结扎术仍值得首先推荐，对于双侧和复发的精索静脉曲张，有腹股沟手术史，肥胖者，可优先考虑腹腔镜手术。

参考文献

宋涛，王春扬，张磊，等，显微镜外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察〔J〕.中华男科学杂志，2012，18（4）：335-338.

柳其中，田凯，腹腔镜和开放手术精索静脉高位结扎术的疗效分析〔J〕.中华男科学杂志，2009，15（7）：625-627.

郭应禄，李宏军，男性不育症〔M〕.北京：人民军医出版社，2003：286-289.

王世锋，刘淑花，精索静脉曲张并发不育症治疗方法的比较研究〔J〕.中国计划生育学杂志，2008，151（5）；740-743.