肠道益生菌辅助治疗非酒精性脂肪性肝病的系统评价

2019-03-26喻朝宁伍晓华何继东

国际检验医学杂志 2019年6期

喻朝宁,伍晓华,何继东,刘莉

(1.邛崃市医疗中心医院，四川邛崃 611530；2.四川省雅安市第二人民医院，四川雅安 625000)

随着肥胖和代谢综合征在全球流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为我国最常见的慢性肝病之一,危害公众健康[1]。目前 NAFLD的治疗方案，主要根据患者的病情进行个体化治疗选择。近年来的研究显示，肠道菌群可以通过“肠-肝轴”参与NAFLD的发生和发展，且与肥胖、脂肪变和胰岛素抵抗等密切相关[2]，动物实验的研究显示，益生菌可改善NAFLD模型大鼠肝病的代谢并延缓其进展[3-4]。国内外的临床研究也发现益生菌对NAFLD的治疗具有一定疗效。但随机对照试验(RCT)研究报道偏少，且大多研究样本量较小及结果存在不一致性，不能提供足够的证据。为了取得益生菌治疗NAFLD的进一步临床循证医学证据，采用国际Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价，以期为临床实践提供更佳的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入益生菌辅助治疗NAFLD的RCT的全文文献(中文和英文)。纳入标准：(1)年龄>18岁，性别不限；(2) NAFLD的诊断标准依据2010年NAFLD诊疗指南。 (3) 包含益生菌治疗的RCT。排除标准为有以下情况之一的患者：(1) 酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的肝病；(2) 甲状腺功能减退症、炎性肠病、库欣综合征、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的情况；(3)药物所致脂肪肝者；(4)正在或近期服用中西药物可导致肝脏酶谱升高的患者；(5)对治疗药物过敏者。

1.2干预措施试验组为益生菌治疗方案。对照组为安慰剂或空白对照。治疗的疗程、给药途径、剂量不限，两组可同时接受相同剂量、疗程的其他治疗。

1.3疗效评价指标主要指标为肝脏生化学指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)]和不良反应发生率；次要指标为血脂指标[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)]、空腹血糖(FBG)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、体质量指数(BMI)。

1.4文献检索计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验(2018年第1期)、EMbase、PubMed、 CNKI、维普、万方数据库，检索时限均为建库至2018年1月。英文检索词包括：probiotic，probiotics，yeast，yogurt，Lactobacillus，Bifidobacterium，Saccharomyces，Lactococcus，Streptococcus，Enterococcus，NAFLD，NASH,fatty liver，hepatic steatosis，steatohepatitis；中文检索词包括益生菌，乳酸菌，双歧杆菌，培菲康，乐托尔，米雅BM、脂肪肝、肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝炎。人工检索美国消化疾病周、世界胃肠病学会议、中华医学会内分泌学分会会议；查阅检索到所有文献的参考文献，手检相关文献。以PubMed为例，其检索策略如下：#1 probiotic OR probiotics OR yeast OR yogurt OR Lactobacillus OR Bifidobacterium OR Saccharomyces OR Lactococcus OR Streptococcus OR Enterococcus；#2 NAFLD OR NASH OR fatty liver OR hepatic steatosis OR steatohepatitis；#3 clinical trial；#4#1 AND #2 AND #3。

1.5方法学质量评价和资料提取按Cochrane系统评价员手册中RCT的偏倚风险评估工具对纳入研究的偏倚风险进行评价[4]。两名评价员独立对文献质量进行评价，按设计好的表格提取所需资料并交叉核对，如遇分歧通过讨论或由第3位研究人员的意见解决。

1.6统计学处理试验结果的异质性采用χ2检验，若无异质性(P>0.10)，Meta分析选用固定效应模型，否则在解释异质性可能的因素后选用随机效应模型。若有试验足够则进行敏感性分析。计量资料，当对同一疗效指标采用统一的测量工具时，计算加权均数差值(WMD)及其95%可信区间(CI)，否则计算标化均数差值(SMD)及其95%CI。计数资料计算比值比(OR)值及其95%CI。疗效判定指标均采用意向性分析。当纳入研究足够多时，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。若各临床试验提供的数据不能进行Meta分析，则只进行描述性的定性分析。若存在明显的临床异质性则采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。统计采用Cochrane协作网的Revman 5.2软件。

2 结果

2.1纳入研究基本特征及质量评价按照Cochrane协作网检索策略，共检索到相关文章427篇，阅读题目及摘要后，排除综述类文章及信件，筛选得到可能符合纳入标准的文章40篇。仔细查阅全文后，最终纳入14个试验，均为全文发表，6篇为英文文献，8篇为中文文献，样本量最大包括120例患者，最小的仅为20例。14篇试验均有明确的纳入及排除标准。见表1。

2.2益生菌治疗NAFLD的Meta分析结果

2.2.1肝脏生化指标 (1)ALT：共13篇试验包括991例患者[5-8,10-18]，提供了ALT的资料。Meta分析结果显示：各试验间有异质性(P<0.05，I2=97%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-23.40 ～ -9.37)；P<0.05]。(2)AST：共11篇试验包括861例患者[5-7,10-11,13-18]，提供了AST的资料。Meta分析结果显示：各试验间有异质性(P<0.05，I2=99%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-22.45～-6.89)；P=0.000 2]。(3)GGT：共8篇试验包括705例患者[10,12-18]，提供了GGT的资料。Meta分析结果显示：各试验间有异质性(P<0.05，I2=94%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-15.82～-7.04)；P<0.05]。见图1。

表1 纳入研究基本特征及质量评价

注： qd为每日1次，bid为每日2次；tid为每日3次

图1 各项指标的BMI资料

2.2.2次要指标 (1)TG:共9篇试验包括698例患者[5-7,9-11,13,15,17],提供了TG的资料。Meta分析结果显示，各试验间有异质性(P<0.05，I2=80%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-0.46～-0.15)；P<0.05]。(2)TC:共9篇试验包括698例患者[5-7,9-11,13,15,17],提供了TC的资料。Meta分析结果显示，各试验间有异质性(P=0.01，I2=60%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-0.43～-0.13)；P=0.000 2]。(3)LDL：共6篇试验包括416例患者[5-7,10,13,15]，提供了TC的资料。Meta分析结果显示，各试验间有异质性(P<0.05，I2=83%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-0.62～-0.08)；P=0.01]。(4)HDL：共6篇试验包括416例患者[5-7,10,13,15]，提供了HDL的资料。Meta分析结果显示，各试验间有异质性(P<0.05，I2=92%)，采用随机效应模型。两组间比较差异无统计学意义[IV Random 95%CI(-0.14～0.20)；P=0.74]。(5)FBG：共5篇试验包括305例患者[5-7,9,13]，提供了FBG的资料。Meta分析结果显示，各试验间无异质性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效应模型。两组间比较差异无统计学意义[IV Fixed 95%CI(-0.14～0.02)；P=0.12]。(6)HOMA-IR：共3篇试验包括176例患者[6-7,16]，提供了HOMA-IR的资料。Meta分析结果显示，各试验间无异质性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Fixed 95%CI(-0.78～-0.29)；P<0.05]。(7)TNF-α：共5篇试验包括320例患者[6-8,14,16]，提供了TNF-α的资料。Meta分析结果显示，各试验间有异质性(P<0.05，I2=97%)，采用随机效应模型。两组间比较差异有统计学意义[IV Random 95%CI(-8.61～-0.63)；P=0.02]。(8)BMI：共4篇试验包括225例患者[5-7,9]，提供了BMI的资料。Meta分析结果显示，各试验间无异质性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效应模型。两组间比较差异无统计学意义[IV Fixed 95%CI(-0.29～0.84)；P=0.35]。见图1。

2.2.3不良反应发生率仅有2篇试验报道了不良反应发生率，1篇试验(包括120例患者)报道试验组出现不良反应6 例,其中恶心3 例,腹部不适2例,稀便1例。对照组治疗期间出现4 例，其中恶心2 例、头晕和浮肿各1例。症状均较轻，未发生严重不良反应。1篇试验(包括86例患者)报道两组均无不良反应发生。

3 讨论

目前研究显示，肠道菌群对肝脏具有双重作用，肠道细菌过度生长、肠道菌群改变和肠源性内毒素血症与NAFLD关系密切。肠道益生菌作为辅助治疗已广泛应用于临床。近年来，肠道益生菌辅助治疗NAFLD为临床提供了一种新选择。基础和临床研究结果均提示益生菌制剂可明显改善 NAFLD 和 NASH的肝脏损伤，为治疗 NAFLD 开辟了新的治疗方式。

本研究系统评价了全球已完成的14个RCT，希望能提供最新的临床应用证据。在本研究中的Meta分析结果提示(纳入8～13篇RCT)，肠道益生菌辅助治疗NAFLD可改善肝脏生化指标(ALT、AST、GGT)，纳入研究中尽管存在发表偏倚，但有5篇RCT为高质量研究，在排除低质量RCT研究后，所得结果一致，说明在改善肝脏生化指标结果上具有一定的稳定性和可靠性。在血脂改善上，Meta分析结果提示，肠道益生菌辅助治疗NAFLD可降低TG、TC、LDL，对HDL无改善。纳入3篇和5篇RCT的Meta分析结果提示，肠道益生菌辅助治疗NAFLD可改善HOMA-IR和TNF-α。纳入5篇和4篇RCT的Meta分析结果提示，肠道益生菌不改善NAFLD患者FBG和BMI。在不良反应发生率上，结果提示副作用较少，较安全。仅2篇文献报道轻度不良反应，与安慰剂或空白对照无差异。同时，也应该看到本系统评价纳入试验还存在方法学缺陷，其可能影响Meta分析结果：(1)大部分纳入研究Jadad评分偏低，可能存在异质性；(2)由于部分研究未采用盲法和对分配方案进行隐藏，可能存在实施偏倚和测量偏倚，也存在选择性偏倚的高度可能性，个别研究样本含量小(仅20例)，使产生偏倚和误差的可能增加；(3)评价指标仅局限于中间指标，导致研究结果欠全面；(4)纳入研究在肠道益生菌使用剂量和疗程上有不同，且没有评估不同可能存在的差别。