王秀袖

(四川广元市第一人民医院检验科，四川广元 628017)

静脉血栓是静脉的一种急性非化脓性炎症,伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。静脉血栓病变部位主要在四肢浅静脉和下肢深静脉，其中下肢深静脉血栓形成较为常见[1]。临床调查发现，骨科手术为引起静脉血栓形成的原因之一，约36%～60%的患者术后会发生静脉血栓，当深静脉血栓形成比较严重时，血栓脱落造成肺栓塞，从而危及患者生命[2-3]。为预防血栓形成，美国胸科医师学会建议术后患者常规抗凝10～14 d[4]。然而，深静脉血栓患者大部分早期症状不明显。及早的监测凝血指标变化，可有效辅助静脉血栓诊断[5]。本研究通过检测下肢骨折术后患者血清中D-二聚体、纤维蛋白单体(FM)及血栓调节蛋白(TM)的表达情况，运用统计学分析，比较了各指标的诊断效能，旨在探讨各指标间相关性，为术后深静脉血栓形成的早期预防提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2015年1月至2016年12月下肢骨折手术患者93例，包括膝关节手术患者47例，踝关节手术患者46例。根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[6]的标准对深静脉血栓进行诊断。根据术后有无血栓形成分为血栓组、非血栓组。其中血栓组患者44例，男27例，女17例，年龄35～62岁，平均(50.02±3.26)岁；非血栓组患者49例，男26例，女23例，年龄31～69岁，平均(49.33±7.10)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)明确诊断为膝关节骨折和踝关节骨折患者；(2)年龄在18岁及以上患者；(3)骨折至手术治疗时间在两周以内患者。排除标准：(1)陈旧性骨折患者；(2)骨折前有其他原因导致的下肢深静脉血栓形成患者；(3)病理性骨折患者；(4)处于围产期的患者；(5)正在进行抗凝治疗或凝血功能障碍患者。所有患者均签署知情同意书，同时本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2方法 骨科手术术后4 d分别采集两组患者清晨空腹静脉血10 mL，以3 500 r/min的转速离心10 min，分离血清后于-80 ℃保存。采用胶乳免疫比浊法检测血浆中D-二聚体水平；采用免疫比浊法检测血清中FM水平；采用化学发光酶免疫测定法检测血清中TM水平。所有操作严格按照产品说明书进行。

1.3仪器与试剂 全自动血凝分析仪(日本Sysmex公司)；全自动化学发光免疫分析仪(西门子公司)。D-二聚体胶乳免疫比浊试剂盒、纤维蛋白单体免疫比浊试剂盒、血栓调节蛋白检测试剂盒均购自威士达医疗有限公司。

2 结 果

2.1两组中计量资料的Shapiro-Wilk正态检验 血栓组与非血栓组中的计量资料正态性检验后，得出两组资料均符合正态分布，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组计量资料的Shapiro-Wilk正态检验

2.2两组一般资料比较 44例血栓组患者与49例非血栓组的年龄、男女性别比例等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

表2 两组受试者一般资料比较

2.3D-二聚体、FM及TM在血栓患者和非血栓患者中表达 血栓组患者D-二聚体、FM和TM的表达均高于非血栓组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组受试者血清D-二聚体、FM和TM表达水平比较±s)

2.4血栓患者血清各指标检测诊断术后静脉血栓形成的效能 三者联合检测诊断术后静脉血栓形成的效能高于D-二聚体、FM和TM单独检测。三者联合检测ROC曲线下面积(AUC)均高于D-二聚体、FM和TM单独检测AUC，差异有统计学意义(Z值分别为3.849、3.045、2.596，P=0.002、0.000、0.001)；虽三者联合检测AUC高于D-二聚体+FM、 D-二聚体+TM及FM+TM，但差异无统计学意义(Z值分别为1.390、1.915、1.294，P=0.072、0.067、0.085)；D-二聚体+FM联合检测AUC高于单独检测D-二聚体、FM及TM(Z值分别为2.638、1.713、1.331，P=0.003、0.062、0.075)；D-二聚体+TM联合检测AUC高于单独检测D-二聚体、FM及TM，但差异无统计学意义(Z值分别为2.041、1.087、0.738，P=0.054、0.091、0.105)；FM+TM联合检测AUC高于单独检测D-二聚体、FM及TM(Z值分别为2.662、1.746、1.368，P=0.000、0.058、0.077)。FM+TM联合检测AUC高于D-二聚体+FM、D-二聚体+TM的AUC，D-二聚体+FM联合检测的AUC高于D-二聚体+TM的AUC，但差异无统计学意义(Z值分别为0.059、0.641、0.594，P=0.117、0.096、0.108)。D-二聚体、FM、TM预测静脉血栓形成的约登指数最大时，其最佳截断点分别为10.13 μg/mL、10.24 μg/mL、8.24 IU/mL。见图1和表4～6。

表4 D-二聚体、FM、TM回归分析

图1 D-二聚体、FM、TM及联合检测诊断术后静脉血栓形成ROC曲线

指标灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阳性预测值的95%CI阴性预测值(%)阴性预测值的95%CI阳性似然比阳性似然比的95%CI阴性似然比阴性似然比的95%CI准确率(%)D-二聚体54.5581.6372.765.3～81.666.758.77～73.043.02.4～3.60.60.2～0.968.8FM56.8275.5167.659.3～75.966.160.14～75.332.31.5～3.70.60.1～1.166.7TM63.685.780.072.1～92.172.461.74～82.684.53.8～5.60.40.1～0.976.3

续表5 各指标检测对下肢骨折术后深静脉血栓形成的诊断价值

表6 D-二聚体、FM、TM及联合检测诊断术后静脉血栓形成的AUC

2.5D-二聚体、FM及TM的相关性分析 D-二聚体与FM之间无相关性(r=0.085,P=0.417)；D-二聚体与TM呈正相关(r=0.318,P=0.002)；FM与TM呈正相关(r=0.296,P=0.004)。

3 讨 论

深静脉血栓形成是院内骨科手术患者常见的一种并发症，目前主要根据患者的临床表现和实验室检测指标进行初步诊断，然而依靠临床表现进行诊断的误诊率高达20%[7]，因此实验室指标显得尤为重要。本研究为近年来关注较多的血清D-二聚体、FM及TM水平变化在深静脉血栓形成的早期诊断方面的应用价值。

D-二聚体是一种重要的纤溶标志物，多数研究证实血浆中D-二聚体水平可反映纤溶活性及体内凝血状态，是血栓形成或溶解的标志[8-9]，血浆中D-二聚体检测对血栓的诊断及治疗具有重要价值[10]。既往研究指出，D-二聚体水平高的骨折患者发生血栓的概率明显升高。本研究中，血栓组患者血清中的D-二聚体表达要高于非血栓组患者，与上述研究结果相符。另外，D-二聚体诊断术后静脉血栓形成的特异度为81.63%，灵敏度仅为54.55%。WATANABLE等[11]的研究证实了上述结果。提示，D-二聚体对术后静脉血栓形成具有一定诊断价值，但由于D-二聚体易受炎症、应激反应等的影响，因此其灵敏度不高，研究表明仅凭D-二聚体诊断术后深静脉血栓形成易造成误诊或漏诊。FM由凝血酶作用于纤维蛋白原后水解产生，其能反映凝血酶的活性[12]，健康人血液中FM水平极微，研究指出FM表达升高提示凝血系统被激活、血液呈高凝状态[13]。并且FM仅在血管内生成释放，其浓度升高可作为弥漫性血管内纤维蛋白生成的信号，是血栓即将发生的标志物，被称为血栓前标志物[14-15]。本研究发现，血栓组患者FM水平高于非血栓组患者，提示FM可作为判别患者发生血栓的依据。FM诊断深静脉血栓形成的ROC曲线面积为0.788。相比较D-二聚体，FM的灵敏度有所提高，但特异度略低。表明，FM单独诊断术后深静脉血栓形成也存在一定的误诊及漏诊率。TM通常在内皮细胞表面表达，可辅助凝血酶激活蛋白C系统产生抗凝效果。在凝血酶的作用下，TM被切割下其胞外段，而研究者检测的就是胞外段TM，内皮细胞活化的代表即为TM[16]。研究证实，TM为深静脉血栓形成中的重要标志物[17]。本文发现，血栓组TM要高于非血栓组，说明了血栓组内皮细胞活化，可能原因是凝血酶生成刺激内皮细胞，从而释放TM，或者是手术本身刺激内皮细胞的活化。TM诊断深静脉血栓形成的AUC为0.809，此时诊断的灵敏度只有65.91%，但特异度高达85.71%，由此看出其特异度非常好。由于受到全身代谢的影响及单一指标只能反映深静脉血栓形成的一个方面，因此本研究采用多指标联合检测。所以在单指标检测的基础上，根据临临界值进行联合检测，结果表明，两两联合检测诊断深静脉血栓形成，其灵敏度及特异度均有所提升，但特异度提升幅度较小，三种组合的灵敏度低于以往报道，特异度与既往研究较为相符，因此将三项指标联合结果显示，诊断的灵敏度及特异度均大幅升高。分析原因，以往研究仅以血清指标来诊断缺乏病理对照，而本研究中以术后病理结果来分组，利用ROC曲线连续变量确定临界值，兼顾灵敏度与特异度。本研究同时分析D-二聚体、FM和TM的相关性，发现D-二聚体与FM之间无相关性，D-二聚体与TM、FM与TM均呈正相关。

4 结 论

D-二聚体、FM及TM在下肢骨折术后深静脉血栓患者中特异性表达，联合检测对术后深静脉血栓形成的诊断具有重要意义。本研究过程中仅对样本进行了血清学检测，后续将结合影像学，进一步扩大样本量验证实验结果。