周凌燕 邓华颉 毛艳 等

[摘要]目的：根据最新美国公共卫生协会评价标准（USPHS）研究两种修复缺损牙体方法的临床效果。方法：选取2015年10月-2017年10月来笔者医院就诊的牙体大面积缺损的123例患者（共145颗患牙），随机分为对照组62例和观察组61例。对照组采用传统方法桩核冠进行修复，观察组应用数字化椅旁CAD系统制作高嵌体进行修复，根据USPHS标准对患者修复治疗后的第6、12个月修复体情况进行评价，患者和口腔医师进行修复体满意度调查。结果：两组修复后大多数患者的效果均为“A”级，与对照组比较，观察组6个月和12个月的牙龈健康、12个月的边缘适合性及术后敏感性均明显改善（P<0.05），其余指标比较无统计学差异（P>0.05）;患者自身评价：与对照组比较，观察组的舒适度明显增强（P<0.05）;口腔医师评价：与对照组比较，观察组边缘密合性满意度较高（P<0.05）。结论：数字化椅旁CAD系统制作高嵌体对修复牙体大面积受损效果良好，提升了临床疗效，数字化椅旁即刻全瓷修复技术可临床推广应用。

[关键词] 美国公共卫生协会评价标准;全瓷修复;缺损牙体;数字化椅旁即刻修复技术

[中图分类号]R783    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）03-0115-04

Abstract： Objective To study the clinical effect of 2kinds of dental restoration based onAmerican society of public health evaluation criteria （USPHS）. Methods 122 cases inpatients with 145 cases massive dental defects enrolled into our hospital from October 2015 to October 2017 were selected and dividedrandomly into 2 groups： 62 cases in the control group and 61 cases in the observation group. The control group accepted the routine treatment and the observation accepted digital CAD system. The restoration of the prosthesis at the 6th and 12th month after treatment was evaluated by the USPHS. The satisfaction survey of the prosthesis with the patients and the dentists was conducted and compared within 2 groups. Results  Most of the patients in the 2 groups had a grade ‘A after treatment. Compared with the control group， the gingival health of 6 months and 12 months after treatment and the edge suitability and sensitivity after 12 months in the observation had improved in the observation group（P<0.05）. There was no statistical difference in other indicators within 2 groups 6 months and 12 months after treatment （P>0.05）. Compared with the control group， the cases of patient's self-evaluation showed comfort had significantly increased in the observation group（P<0.05）.Compared with the control group， the dentistssatisfaction had increased in the observation group （P<0.05）. Conclusion  The Cerec AC system combined with the IPS e.max CAD series magnetic block has a good effect on dental restoration The digital porcelain immediate repairing technique is worthy of clinical application.

Key words： American society of public health evaluation criteria;all-ceramic restoration; defect tooth body; digital chair immediate repair technique

治療缺损面积较大的患牙，传统方法主要采用材料填充或全冠等修复。虽然这些修复方法可保留患牙的残根和残冠，但直接填充存在修复失败的风险，原因主要有：渗漏，粘贴连接不良，继发龋及牙折等。若是牙冠短小或牙根过短、过弯、根管钙化不通、断针、髓石等原因造成的牙齿缺损，采用常规铸造桩核冠或全冠来进行修复无法取得足够的固位力，效果达不到预期效果。虽原有修复方法在效果上获得了一定发展，但仍然无法满足临床的实际需求。近年来，计算机辅助技术（computer aided design， CAD）已广泛应用于口腔修复领域，本文就传统方法制备的树脂桩核冠及应用数字化椅旁CAD系统制作嵌体修复缺损牙体进行临床比较，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年10月-2017年10月来笔者科室就诊的牙体大面积缺损122例患者，共145颗患牙，已完善根管治疗，按入院顺序随机分为两组。对照组：62例，其中男32例，女30例，平均年龄（42.2±12.2）岁，患牙72颗（前磨牙10颗、磨牙62颗），牙本质中层和深层损伤分别为42颗和30颗，咬合折裂31颗，龋齿35颗和其他6颗;观察组：61例，其中男35例，女26例，平均年龄（45.1±10.5）岁，患牙73颗（前磨牙13颗、磨牙60颗），牙本质中层和深层损伤分别为40颗和33颗，咬合折裂26颗，龋齿39颗和其他8颗。两组的性别、年龄、损伤程度、牙体损伤原因、日常刷牙、是否使用含氯牙膏、饮食习惯、是否饮用碳酸饮料及对口腔卫生知识了解程度等一般情况具有可比性。入选标准：①牙龈无发炎或肿胀情况，口腔卫生良好;②经完善治疗牙髓疾病者;③缺损牙面面积40%牙合面，缺损部分裸露在表面;④牙齿咬合较好者;⑤同意并签订患者知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 牙体预备：两组患者均行牙体预备。清洁患牙，去除腐质和薄壁弱尖部位。牙合面预备量为0.8～2.5mm，牙合面预备宽度≥1.5mm。根据牙体缺损情况进行窝洞预备，向牙合面外展2?～5°，洞壁无倒凹，牙合面无需预备短斜面，邻面边缘线应位于接触区以外和颊舌面边缘线制备到牙尖斜面以下的自洁区内。为了保证牙体侧壁厚度需将窝洞轮廓边缘制备清晰，轮廓打磨圆钝，确保窝洞轮廓处理成圆钝边缘或小半径圆弧形状，保证预备牙整体及边缘无遮挡。对照组：采用硅橡胶印模材料取模，以超硬石膏灌注模型，自然光条件下（晴天，上午10点～下午2点），以Vita3D-MASTER比色板进行比色，检查工作模型与非工作模型，填好加工单并交给义齿加工厂制作树脂桩核冠，修复体完成后，要求患者复诊进行试戴，满意后，消毒、隔湿、干燥，用3M ESPE RelyX Ultimate树脂粘接剂进行粘接，必要时再次咬合调整;观察组：预备基牙进行吹干并隔湿，通过扫描了解并记录工作侧对颌及颊侧咬合情况，建立数据资料库。应用SIRONA CEREC AC 椅旁全瓷修复系统对修复体进行设计，系统根据牙齿咬合度与临近牙齿的关系设计出理想的修复体。完成设计安装IPSe.max CAD 系列瓷块，启动研磨程序，将计算机与机床连接设计并制作高嵌体。将高嵌体整形让患者试戴，调整咬合情况。上釉前对高嵌体超声清洁，烧制，试戴再调整。用氢氟酸酸蚀和涂布硅烷偶联剂处理高嵌体，用3M ESPE RelyX Ultimate树脂粘接剂粘贴预备牙体与高嵌体，口内调牙合、抛光并修复。两组患者均由两位具有5年口腔修复经验的牙科医师完成治疗，制作修复体由两位经验丰富的高级技师完成。

1.2.2 修复效果评价：修复治疗后第6、12个月患者进行复诊，以改良版美国公共卫生协会评价标准（American society of public health evaluation criteria，USPHS）为修复效果评价依据。分别对修复效果的多个方面进行评价，评价标准划分为 A、B和C 三级，A级：外观、边缘、颜色、固位均较好，无敏感性，牙龈健康，无继发龋;C级：修复体存在缺陷、边缘有破损或修复体脱落，存在色差、与牙体分离，存在持续的牙龈炎症，严重敏感，牙体损坏，B级介于A和C。

1.2.3 满意度调查：①患者满意度评价：制作患者满意度调查表，评分标准：各项调查内容5分/项，不理想1分，较不理想2分，一般3分，较理想4分，总分越高，提示满意度越高;②口腔医师满意度评价：制作医师满意度调查表。根据改良的USPHS作为评价标准，对修复后第6、12个月患者进行复查，医师填写修复体质量满意度调查表。评价包括修复体有无松动或折痕，边缘密合性，对牙龈有无刺激性，修复体颜色及外形。

1.3 统计学分析：以SPSS 17.0系统进行分析，采用卡方（χ2）检验对修复治疗后第6、12个月的临床效果及满意度进行对比分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2   结果

2.1 两组修复后第6、12个月的效果比较：两组修复后6、12个月，大多数患者的效果均为“A”級，无“C”级。与对照组比较，观察组6个月和12个月的牙龈健康，12个月的边缘适合性，术后敏感性均明显改善（P<0.05），其余指标差异无统计学差异（P>0.05），见表1。典型病例治疗前后图片见图1～2。

2.2 两组患者对牙体修复满意度评价：与对照组比，观察组的舒适度明显增高（P<0.05），其余指标比较无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.3 口腔医师对两组患者的满意度比较：与对照组比较，观察组边缘密合性满意度较高（P<0.05），见表3。

3  讨论

3.1 修复方法和材料对牙体修复效果的影响：随着人们对牙体修复的美学要求越来越高，全瓷修复逐渐成为牙体修复的首选[1-2]。传统对于牙体大面积缺损的治疗方法为了获得理想的固位和桩核强度就需要多打磨掉牙体本身部分正常组织[3-5]。近年随着椅旁修复技术的不断应用，在嵌体/高嵌体修复大面积受损牙体方面，不仅修复体预备质量少，还改善了剩余牙体对咬合力的承受情况。高嵌体在覆盖牙合面的同时，改变了牙体洞壁的受力情况，将原有拉应力改变为压应力，减轻了牙釉质与牙本质抗压不抗拉的不利因素。在受损牙体打磨后抗力足够时，选择高嵌体修复大面积受损牙体较传统桩核冠方法修复更为理想[6]。修复效果集中表现在患者及口腔医师对缺损牙体修复的满意度比较，与传统修复相比，数字化椅旁即刻修复技术组的满意度明显提高，且具有统计学价值。在修复材料上，传统的修复材料不但未能达到保护剩余牙体的效果，还需要在治疗修复过程中打磨掉部分健康牙体组织，为了避免修复体的脱落并取得较好的固定位。数字化椅旁即刻修复技术无需将边缘完全制备至颈缘，保留了最大部分的牙体组织和颈部的牙体组织，增加了牙体的颈部抗折性，减少了损害牙龈组织，这也是与后者比，前者的术后敏感例数较少，牙龈健康例数较多的原因，其中敏感性即指牙齿在遇到正常牙本不会引起反应的冷、热、酸、甜或机械刺激后，存在不同程度的酸软和疼痛感，导致术后牙体敏感的原因可能与牙龈组织损害有关。树脂粘结剂在治疗粘贴的过程中可以获得更大的粘结力[7]，粘贴材料技术为牙体预备提供了更多的选择条件，全瓷高嵌修复牙体预备量明显减少[8-9]。此次牙体修复实验使用的IPS e.max CAD系列瓷块高温烧制后弯曲强度增大，超过360MPa。用氢氟酸酸将烧结好的修复体处理可增强粘接性[10-11]。笔者将制作的最小咬合面厚度为0.8mm的高嵌体应用到牙齿磨损重，咬合度过大，修复空间狭小的患牙上也获得良好修复，未出现修复体松动或裂痕等问题。

3.2 边缘密合性对牙体修复效果的影响：传统修复牙体大面积缺损一般也采用复合树脂直接充填的方法。近些年复合树脂材料性能也取得了很大的进步，对缺损牙体的临床治疗效果也明显增强。虽然复合树脂材料发展多年，但其材料本身存在约2.7%聚合收缩率，在治疗窝洞较大的患牙时因充填技术要求高、需分层固化、隔湿技术要求严格，容易出现粘贴性树脂与混合层分离、固化不全、Ⅱ类洞邻接形态恢复不佳等，从而引发渗漏导致修复失败[13]。应用复合树脂材料对患牙进行填充修复失败的常见原因：填充体松动或折裂，边缘密合性差，填充体颜色发生变化，继发龋，食物嵌塞等，如本课题结果所示，对照组治疗后1个月分别有3例和1例出现填充体颜色不匹配及边缘染色不佳。

边缘线的密合性也是决定患牙修复成败的重要因素之一，边缘线密封不好修复后会出现牙本质过于敏感，菌斑堆积导致继发龋等问题[14]。应用Cerec AC系统结合IPS e.max CAD系列磁块制作的嵌体或高嵌体具有一体化、成分致密、化学及物理性质稳定、抗压强等特点，通过采用光学仪器印模，机械打磨修复体，口内取像，机器整体切割不会因人工因素影响修复体体积、强度和性能[15-16]，玻璃陶瓷经高温烧结后体积不变，与传统修复体相比较制作方法简单高效并且边缘密合性好，降低了继发龋的发生率。

综上，与常规修复方法相比，Cerec AC系统结合IPS e.max CAD系列瓷块制作的高嵌体不仅高效美观，最大限度地保留了原有健康牙体组织，修复体具有强度高和边缘密合性好等优点，此技术应用于后牙牙体大面积缺损时可获得良好的修复效果。

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[收稿日期]2018-07-23

本文引用格式：周凌燕，鄧华颉，毛艳，等.基于USPHS评价两种修复缺损牙体方法的临床研究[J].中国美容医学，2019，28（3）：115-118.