李瑞霞，崔冠一，魏 菁

2.河南科技大学医院，河南洛阳 471023

3.河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

飞秒激光微小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)是利用飞秒激光在角膜基质内精确切割并制作一个透镜, 然后机械分离透镜的上下层，再通过大约2～4 mm的小切口取出透镜，从而减小角膜屈光力，达到矫正屈光不正的目的。因其微创的特点，避免了角膜瓣的并发症，并可取得良好的视觉效果[1-3]，目前在临床已广泛应用。近年来相继有报道其术后出现不同程度的屈光回退[4]，但对于屈光回退如何处理，未有报道。我院尝试应用经上皮准分子激光角膜切削术(transepithelial photorefractive keratectomy，T-PRK)矫治SMILE术后屈光回退12眼。本文分析其安全性和有效性，为临床治疗做指导及参考。

1 资料和方法

1.1一般资料2016年3月至2017年3月在我院行SMILE手术的近视患者共450例(878眼)。术后先后共有7例(12眼)出现视力下降，屈光回退。SMILE术前球镜度平均为(9.21±0.95) D，柱镜度平均为(0.98±0.45) D；回退后球镜度平均为(1.32±0.36) D，柱镜度平均为(0.45± 0.25) D，见表1。

表1 SMILE术后屈光回退7例(12只眼)的术前基本情况

1.2方法屈光回退的7例(12只眼)，行T-PRK术前确定距SMILE术0.5 a以上，且患者回退的屈光度稳定。行以下检查：视力、眼压、综合验光、角膜地形图、眼前节OCT测角膜上皮厚度、欧宝。综合评估后可行T-PRK术，根据患者屈光回退的度数设计手术参数。使用德国阿玛仕准分子激光系统进行T-PRK手术。术眼表麻，开睑器开睑，拭干角膜表面，在角膜表面按输入数据进行激光切削，切削直径6.0～6.5 mm，用BSS液冲洗基质切削面，配戴角膜接触镜，术后第4天角膜上皮修复后去除角膜接触镜。术后应用0.1%氟米龙滴眼液，每日4次。嘱患者每2周复诊1次，观察角膜愈合情况及并发症。对患者术后1周、1个月、3个月及6个月行视力、屈光度、眼压检查，并通过眼前节OCT测量角膜上皮厚度的变化。

2 结果

SMILE术后复查先后出现7例(12眼，1.3%)屈光回退，见表1。SMILE术后1周、3个月、6个月行前节OCT扫描测角膜中央上皮厚度，可见术前(53.58±1.83) μm，术后1周增长至(55.91±1.88) μm，术后3个月增长至(58.83±2.17) μm，术后6个月增长至(59.91±2.27) μm。T-PRK矫正SMILE术后屈光回退，术后1周、1个月、3个月及6个月可见裸眼视力均达到1.0及以上，仅1眼出现角膜haze0.5级，未见其他并发症，见表2。

表2 T-PRK矫正SMILE术后屈光回退情况

3 讨论

SMILE术作为目前应用于临床矫正屈光不正的主流手术方式，其高度的安全性稳定性已得到广泛认可。但临床上仍见少数患者出现术后屈光回退，尤其是高度近视患者，近年来已有文献报道[4]。本研究中出现屈光回退的12眼也均为高度近视。本研究中有部分患者的屈光度超过了SMILE手术要求的-10 D以下，原因为患者工作需求，不允许做半飞秒手术，术前已经和患者充分沟通会残留近视，患者表示同意。分析其回退原因有以下几点：①患者术前屈光稳定性欠佳。②SMILE术组织切削量与患者术前屈光度有关联，屈光度越高，切削直径越小，则组织切削量就越深，术后出现创面修复反应越强[5-6]。而超强的创面修复反应可导致角膜中央厚度显著增厚，引起角膜中央区域陡峭，从而引起屈光回退[7-8]。Luft等[9]也曾研究报道高度近视SMILE术后角膜中央上皮增生显著，从而导致角膜中央区陡峭及屈光回退。本研究中的屈光回退者在SMILE术后1周、3个月及6个月检查时角膜中央区的上皮厚度较术前均有所增加，与Luft等研究一致。③高度近视患者术前角膜厚度偏薄，术后剩余的角膜基质床过薄，眼内压的变化可能引起角膜逐渐膨隆，从而引起屈光回退[10-11]。④高度近视患者SMILE术后大量角膜组织被切削，导致角膜生物力学的降低[12-13]。

目前，临床上针对不同术式后的屈光回退采用不同的二次增效术，普遍共识二次增效术应距第一次手术间隔0.5 a以上，屈光状态稳定时进行。SMILE手术患者大多对术后安全性要求高，第一次选择SMILE手术大多是考虑到SMILE手术微创小切口，不存在角膜瓣的并发症，若二次增效术时采用在角膜帽上做一个角膜瓣，再进行切削，患者接受度低，且可能导致层间隙，故不采用。T-PRK作为表层切削术的代表，它无须制作角膜瓣，若回退度数较低(<-4.00 D)仅在厚度120 μm的角膜帽上切削即可矫治，不必改变SMILE术后剩余的角膜基质床厚度，对角膜生物力学的影响较小。因此，本研究采用的病例SMILE术时角膜帽的厚度都是120 μm，<-4.00 D的近视是打不穿角膜帽的，在角膜帽上即可进行矫正。T-PRK增效术后l周12眼的裸眼视力均达到1.0以上，且术后6个月内复查视力未再下降。仅可见1只眼出现角膜haze 0.5级，其他并发症，如皮质类固醇性高眼压或角膜扩张等并未发现。本研究SMILE术后轻度屈光回退采用T-PRK增效术治疗是安全有效的。

但是，本研究因为病例较少且均为屈光回退度数低的患者，随访时间相对较短，因此，有以下几点需要注意：①如果屈光回退度数较高，T-PRK二次增效术时可能切削深度超过角膜帽厚度较多时，创面修复反应较重，细胞增生过度活跃，可能导致角膜上皮下混浊的产生，且角膜生物力学的进一步降低甚至出现再次屈光回退。此时，一定要慎重决定是否行增效手术。②在进行T-PRK二次增效术前一定要进行详细的术前检查和准确的术前评估，确保增效术后剩余的角膜基质床厚度>300 μm。避免角膜膨隆扩张，再次屈光回退。③术后按照T-PRK术后常规要求，应用皮质类固醇和降眼压药物3个月以上，预防术后细胞增生活跃产生角膜上皮下混浊。

综上所述，T-PRK对于SMILE术后的轻度屈光回退的治疗是安全有效的，但对于屈光回退度数高的患者应慎重决定是否进行治疗。