刘建华，黄随富，任选义

输尿管结石中约有60%～80%结石能够自然排出，而8 mm以上的结石难以自然排出，尤其是输尿管上段结石，由于输尿管上段的解剖关系，加之结石被周围组织和菌斑包裹，使其排出难度更大[1]。当前，在此疾病的临床治疗中主要采用体外冲击波碎石与输尿管镜碎石手术等。近年来随着腔镜技术的飞速发展，使得腹腔镜取石术和输尿管镜碎石术在输尿管结石治疗中得到广泛应用，其效果较好，受到一线临床医生的青睐[2]。本研究采用后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RPLU)和输尿管镜钬激光碎石术(ureterascop holmium laser lithotripsy,USHLL)治疗168例输尿管上段结石患者，获得较满意的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院泌尿外科2016年1月至2017年5月收治的168例输尿管上段结石患者，均符合输尿管结石的临床诊断标准，经超声、静脉肾盂造影或CT等检查证实为单侧输尿管上段结石。排除双侧输尿管上段结石、伴发肾结石、输尿管下段结石、输尿管畸形、精神疾病或不能配合治疗者、严重心肺肝肾功能不全、存在恶性肿瘤或严重感染性疾病、凝血功能障碍、手术禁忌者。按手术意愿将患者分成两组：输尿管镜组96例，其中男53例，女43例，年龄(52.4±3.6)岁，病程(12.3±5.1)个月，左侧结石57例，右侧结石39例，结石直径(1.51±0.92) cm；后腹腔镜组72例，其中男41例，女31例，年龄(51.7±4.2)岁，病程(12.7±5.4)个月，左侧结石46例，右侧结石26例，结石直径(1.43±1.07) cm。两组患者性别、年龄、病程、结石位置和直径等资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者均行全麻处理。输尿管镜组患者给予USHLL：体位截石位，将8/9.8F Olympus输尿管硬镜置入尿道，由4F输尿管外支架管引导至输尿管中，在硬镜进入跨过髂血管位置后，控制冲水速度，严密观察并确定结石的位置，经由结石附近的缝隙将支架管逆行向上插入其中，并不断进行注水，在结石上方形成自上而下的人工水流。选择使用由60/100 W钬激光发生器(LUMENIS,美国)，将钬激光400 μm光纤置入输尿管结石的位置，采用“蚕食”样击碎结石边缘，形成小于2 mm的碎块，并将1支4.2F双J管逆行留置其中，完成后退出输尿管镜[3]。后腹腔镜组患者接受RPLU：体位健侧卧位，在患者腋中线髂棘上方2 cm处位置取一长度约为1.5 cm的切口，用长弯钳将肌层与腰背筋膜撑开，手术医师用食指将腹膜向前内方推开，扩大腹膜后腔，将一自制气囊置入其中，分别用5 mm与10 mm的Troca置入到腋前线与腋后线的第12肋下；然后，置入Olympus腹腔镜，顺腰大肌以及肾周筋膜的外侧切开椎筋膜，仔细观察内部结构，准确找到已扩张的输尿管，并游离到输尿管结石段的位置，借助于分离钳夹住输尿管以防止上滑，利用电凝钩将输尿管切开，取出结石；最后置入4.5F双J管，缝合切口并留置腹膜后引流管[4]。

1.3后期处理两组患者行手术治疗后，进行抗生素常规治疗，术后1～2 d行腹部泌尿系平片复查以掌握患者双J管的位置和结石残留情况。输尿管镜组患者术后1～2 d拔除尿管，后腹腔镜组患者术后2～3 d，腹膜后引流管引流量<20 mL时可拔除。两组患者均于术后4～6周回院复查，局麻下膀胱镜拔除双J管。

1.4观察指标及评价标准对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、手术成功率、一次性结石清除率以及术后并发症发生情况。手术成功定义为复查腹部泌尿系平片或CT显示无残留结石或结石碎片≤3 mm，且无临床症状。结石清除定义为复查腹部泌尿系平片或CT显示无结石影。

2 结果

2.1两组手术指标对比与输尿管镜组相比，后腹腔镜组手术时间和术后住院时间较长，术中出血量较多(均P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组手术成功率与结石清除情况比较治疗后，后腹腔镜组手术成功率和一次性结石清除率均达到100.00%，明显高于输尿管镜组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术成功率、一次性结石清除率对比例(%)

2.3两组术后并发症比较后腹腔镜组22.22%(16/72)患者出现术后并发症：一过性低热13例，发热2例，经抗感染治疗后好转；漏尿1例，行抗感染、持续导尿管引流等至漏尿停止。输尿管镜组47.92%(46/96)患者出现术后并发症，其中一过性低热31例，发热4例，尿路感染2例，经抗生素、退热治疗后好转；输尿管穿孔2例，输尿管假道1例，经输尿管镜修补后好转；结石残留6例，行经皮肾镜碎石取石治疗后好转。两组术后并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

当前，输尿管上段结石的临床治疗主要采用后腹腔镜手术法以及输尿管镜手术法。采用输尿管镜治疗此疾病具有术中出血量少、手术时间较少、对患者的伤害较小等优势，可以促进患者身体的更快康复。但此手术方式的治疗中，由于结石的位置与肾盂非常近，因此在结石周围的输尿管会扩张积水，在进行碎石操作时，极易出现结石上移到达肾盂，因而大大降低结石的清除率，极易导致结石残留，致使必须要行二次手术治疗[5]。另外，对于一些患者而言，由于其结石较大，输尿管发生扭曲引起局部狭窄，导致输尿管镜无法顺利到达结石位置；更有甚者还会损伤输尿管，从而影响治疗效果，预后较差。不仅如此，在首次手术过程中还极有可能引发术中感染，引起术后并发症。而后腹腔镜手术属于微创腔内手术，其有着并发症发生率较低、创伤小等优势，治疗效果显著优于传统手术，比较适合应用在输尿管上段结石的临床治疗中，且与输尿管镜手术相比，对结石的清除率更高，临床疗效更为显著，预后更加理想[6]。

本研究发现，与输尿管镜组相比，后腹腔镜组手术时间和术后住院时间较长，术中出血量较多(P<0.05)。这与周家权等[7]的Meta分析结果一致：腹腔镜手术的手术时间及术后出院时间明显长于输尿管镜碎石术。治疗后，后腹腔镜组手术成功率和一次性结石清除率均达到100.00%，明显高于输尿管镜组(P<0.05)。陈景琳等[8]也发现，腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的手术成功率为96.7%，一次结石清除率为100%，这与作者的结果一致。另外，作者还发现后腹腔镜组术后并发症发生率为22.22%，明显低于输尿管镜组的47.92%(P<0.05)，且输尿管镜组一过性低热发生率较高。这可能与术中输尿管镜引起肾脏集合系统内压力的升高以及集合系统内尿液的反流有关，而后腹腔镜取石对肾脏集合系统内压力的影响相对较小。因此，其尿源性感染的发生率较低[9]。说明后腹腔镜输尿管切开取石术在控制术后感染方面具有一定的优势。

总之，后腹腔镜与输尿管镜手术治疗输尿管上段结石均可取得较为显著的临床疗效。但后腹腔镜手术的手术成功率较高，一次结石清除更彻底，术后并发症发生率较低，输尿管镜手术的手术时间和术后住院时间较短，术中出血量较少。因此，两种术式各有优势，临床医生应根据患者的实际情况选择合适的术式，以达到理想的治疗效果。