李育刚，张元松，许泽川，杨红胜，肖永川，周 灏，常 山

骨质疏松是导致桡骨远端C型骨折(type C barton fracture，TCBF)的重要因素，因老年人多存在骨质疏松，在高能量撞击下，更易发生TCBF[1]。对老年TCBF的治疗，既往多于手法复位后行石膏外固定[2]。尽管上述方法有助于骨折愈合，但难以保证关节面对位良好及稳定的外固定，甚至因此导致出现桡尺、桡腕关节炎等不良结局[3]。近年来，随着内、外固定技术的发展，外固定架及内固定技术逐渐应用于TCBF的治疗，效果满意[4]。

临床资料

1 一般资料

本组2014年7月—2018年6月收治TCBF患者146例，其中男性86例，女性60例；年龄60～81岁，平均66.83岁；骨折至手术时间1.5～7d，平均时间3.62d；骨折部位：左侧68例，右侧78例；AO/OTA分型：C1型31例，C2型61例，C3型54例；致伤原因：跌伤82例，道路交通伤45例，击打伤10例，坠落伤5例，其他4例。纳入标准：经影像学诊断为TCBF患者；闭合性损伤者；新鲜骨折者；关节面塌陷<2mm者；桡骨高度短缩及掌倾角、尺偏角丢失者；正中神经未见受压者；知情同意者。排除标准：其他类型桡骨骨折者；手术不耐受者；凝血功能障碍者；重大脏器功能失常者；依从性差者；恶性疾病者。依据治疗方法将146例患者分为联合组(n=73)与外固定组(n=73)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般资料比较

2 手术方法

2.1联合组 联合组行斜T型钢板内固定联合植骨治疗。按照骨折分型以及重要骨块移位情况分别选择背侧入路或掌侧入路，背侧入路于背侧纵行切开或掌侧入路弧形切开6～8cm切口，掌侧入路于桡侧掌长肌、腕曲肌之间钝性分离，术中避免肌腱及正中神经损伤，背侧入路术中避免损伤拇长伸肌腱，暴露远端关节面及骨折断端。先行重要骨折块复位，恢复桡骨正常高度，并以克氏针固定，再行斜T型钢板固定，确保远端骨块至少容纳2枚以上螺钉支撑，确认骨折端稳定，然后取生物陶瓷骨或自体骨植入骨折端缺损处。术中于透视下察看桡骨远端长度，并确认尺偏角、掌倾角恢复生理解剖结构。术后依据骨折情况选择支具或石膏托固定，视恢复情况于2～4周后将外固定拆除，并行功能锻炼。

2.2外固定组 外固定组行外固定治疗。C型臂X线机下以闭合手法复位，若复位后骨折依然不稳定，则以克氏针固定。C型臂X线机下骨折对位，确保对线合理，以外固定架固定，如果骨折块难以复位，则行局部切开复位后以克氏针固定，视恢复情况于8～10周后将外固定架拆除，并行功能锻炼。

3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间等手术相关指标；术后1年腕关节功能；术后1年腕关节尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后及旋前角度等腕关节活动度指标；术前及术后1年桡骨高度、尺偏角及掌倾角；术前及术后7d血清P物质(SP)、五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)等疼痛因子；并发症发生情况。腕关节功能以Gartland-Werley评分[5]进行评价，评价结果包括优(0～2分)、良(3～8分)、可(9～20分)、差(≥21分)四个等级；以量角器测量腕关节活动度指标；先摄腕关节X线片，再以PACS 3.2.1系统测量桡骨高度、尺偏角及掌倾角；以荧光分光光度法检测疼痛因子。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术相关指标比较

联合组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间等手术相关指标均优于外固定组(P<0.05)。见表2。

2 两组患者腕关节功能比较

术后1年，联合组腕关节功能优良率高于外固定组(P<0.05)。见表3。

3 两组患者腕关节活动度指标比较

术后1年，联合组腕关节尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋后及旋前角度等腕关节活动度指标均大于外固定组(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者术后1年腕关节功能比较[n(%)]

表4 两组患者腕关节活动度指标比较

4 两组患者桡骨高度、尺偏角及掌倾角比较

术前，两组桡骨高度、尺偏角及掌倾角差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1年，两组桡骨高度、尺偏角及掌倾角均较术前增大(P<0.05)，联合组桡骨高度、尺偏角及掌倾角均大于外固定组(P<0.05)。见表5。

5 两组患者疼痛因子比较

术前，两组SP、5-HT、NE差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组SP、5-HT、NE水平均较术前降低(P<0.05)，联合组SP、5-HT、NE水平均低于外固定组(P<0.05)。见表6。

6 两组患者并发症比较

联合组并发症发生率(4.11%)低于外固定组(13.70%，P<0.05)。见表7。

表5 两组患者桡骨高度、尺偏角及掌倾角比较

与术前比较：*P<0.05

表6 两组患者疼痛因子比较

与术前比较：*P<0.05

表7 两组患者并发症比较[n(%)]

讨 论

恢复关节面平整，维持解剖复位，实现桡骨相关关节的稳定，恢复腕关节功能是TCBF的治疗原则[6]。支架外固定及解剖复位内固定均可达到上述目的，但二者均存在优缺点。外固定可减少血运破坏，能够依据X线片对支架牵引方向及力度进行调整，但难以进行早期功能锻炼[7]。且TCBF因损伤较大，桡骨远端骨质严重缺损，去除外固定支架后骨折常易再次移位，部分患者甚至可导致桡骨短缩[8]。切开复位视野广阔，可于直视下完成对关节面的整复，若患者骨缺损严重也便于植骨[9]。且斜T型钢板与桡骨远端解剖结构相吻合，不但复位良好，固定牢固，且无需预弯，操作方便。斜T型钢板可有效避免螺钉切割，术后松动概率低，尤其适用于老年TCBF患者[10]。

研究证明，骨缺损是导致术后骨折复位丢失、腕关节功能恢复不良的关键因素[11]。切开复位尽管可使关节面恢复平整，但难以恢复骨缺损，即便行斜T型钢板内固定，术后仍难以避免尺偏角、掌倾角变小，桡骨短缩，致使骨折畸形愈合，腕关节功能恢复不良[12]。故需在斜T型钢板内固定后充分植骨补充骨缺损，在实现良好固定的同时，避免骨折畸形愈合及再次移位[13]。为避免发生并发症，术中需重视X线机的应用，尽量保证关节面平整，确保恢复尺偏角、掌倾角及桡骨高度[14]。斜T型钢板放置时远端要避免露出桡骨分水岭，钻孔时要把握好方向及力度，保证螺钉尖端不露出背侧皮质，螺钉不透进关节。缝合时要按照软组织层次逐层缝合，避免肌腱粘连[15]。本研究中，术后1年联合组腕关节功能优良率、腕关节活动度指标及桡骨高度、尺偏角及掌倾角均优于外固定组，并发症发生率低于外固定组，提示与外固定治疗老年TCBF相比较，斜T型钢板内固定联合植骨更具优势。在本研究中，联合组术中操作时间、术后骨折愈合时间、住院时间长，术中出血量大，其原因主要是由于手术操作复杂，术中软组织分离较多，血管损伤大，影响骨折部位血供，故需加强锻炼，以提高手术操作技能，减少局部损伤，缩短骨折愈合时间。

SP、5-HT、NE是评价疼痛程度的重要指标。SP可介导突出传递，提高神经细胞兴奋性，引发疼痛并传递疼痛刺激[16]。SP可提高效应器的通透性，引发神经源性炎症，导致疼痛[17]。外周5-HT及其亚型可提高伤害性感受器活性，促进外周受体及脊髓完成疼痛信息传递[18]。NE可作用于其α1受体，经Gq蛋白介导，激活磷脂酰肌醇通道，诱发疼痛[19]。NE可经其β受体激活蛋白激酶A及腺苷酸环化酶路径引发或抑制疼痛[20]。在本研究中，术后7d，联合组SP、5-HT、NE水平均低于外固定组，其原因主要为联合组复位良好，内固定牢固，骨折断端不易移位，对局部组织刺激小，不易生成SP、5-HT、NE等疼痛因子。

总之，斜T型钢板内固定联合植骨治疗TCBF可为患者提供牢固的内固定，有利于患者腕关节功能恢复，缓解患者疼痛，优良率高，并发症少，值得临床应用。