吴庭楣，马亚群 综述 郭 航 审校

随着微创技术在医学领域的广泛应用，腹腔镜手术在临床实践中也取得了快速的发展，与开腹手术相比，腹腔镜手术可改善创面愈合，减轻术后疼痛，缩短恢复期及住院时间，减少住院费用等。机器人手术系统的出现，进一步克服了腹腔镜手术不够灵活、视野有限的缺点[1]。目前，计算机辅助机器人手术在泌尿外科、妇科、心内科、胸外科、儿科以及耳鼻喉科等得到了广泛应用[2-4]，并成功地从成人手术发展应用至各类儿科手术中，如肾盂成形术、PDA闭合术、肾切除术、Bochdalek疝修补术、Kasai门肠造口术和胆总管囊肿切除术等。

腹腔镜辅助机器人手术依然存在诸多不容忽视的问题[5]，例如：患者体位陡峭、气腹引起的生理变化大、失血量不确定、手术时间长等，因此为患儿提供安全、充分的围术期麻醉管理显得尤为重要。笔者就小儿机器人手术的生理病理学影响及围术期麻醉管理进行综述。

1 机器人手术的的生理病理学影响

CO2气腹可以使解剖结构实现可视化，使通过小切口进行手术成为可能。然而，由气腹引起的腹内压(intra abdominal pressure, IAP)升高会引起许多邻近器官系统的病理生理改变。在婴儿和幼儿中腹壁更加柔韧且腹膜腔小于成人，4～12 mmHg的IAP便足以构建腹膜前手术空间。

1.1 对心血管系统和区域循环变化的影响 机器人辅助腹腔镜手术中对心血管变化的决定因素是IAP和患者体位[6, 7]。当IAP水平<15 mmHg时，血液从内脏静脉床被挤出，静脉回流增加，心输出量增加。当IAP水平≥15 mm Hg时，下腔静脉与周围侧支血管受压，静脉回流减少，导致心输出量下降，从而导致低血压[8]。此外，IAP的增加可能导致儿茶酚胺释放和肾素-血管紧张素系统的激活，从而增加平均动脉压(MAP)和外周血管阻力(SVR)[9]，导致组织血供减少。儿科研究推荐中到低IAP(<12 mmHg)，因为通常情况下，当IAP<12 mmHg，器官功能障碍最小且是一过性的[10]。体位对心输出量和血压有不同的影响：抬头体位往往会减少静脉回流从而减少心脏充盈压力；相反，低头体位会增加静脉回流。CO2有直接和间接的心血管作用：它可以直接增加SVR、引起酸中毒、降低心肌收缩力，诱导致敏性心律失常和引起全身血管舒张，已有报道表明，这种作用即使在小儿患者使用较低的IAP情况下，发生率也与成人相似[11]。综合以上因素：气腹的机械和神经内分泌效应可能会增加循环阻力，而高碳酸血症则可引起内脏血管扩张。整体来讲，内脏循环的变化似乎很小并且没有临床影响[9]。

慢速心律失常包括明显的心动过缓、房室分离、节段性心律和心律失常，在放置Torcar和充气腹时均可能发生[12]。……