赵海燕 何昌生

王明福为北京市密云区中医医院主任医师，从事中医内科临床40余年，在诊治内科疑难杂病方面积累了丰富的临床经验。2009年获聘北京市基层老中医传承工作室指导老师；2011年被聘为第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师；北京市中医药传承“双百工程”指导老师；2015年入选全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师，首届北京中医药大学中医临床特聘专家。

王师在临床中治疗呼吸系统疑难疾病时，认为肺主气，司呼吸，其性轻虚，久病气虚，多夹有毒邪，临证常用“芪银三两三”[1]益气解毒，清热透邪，收效良好，笔者作为继承人有幸跟师随诊，现举三则医案与大家分享。

1 病案举隅

1.1 重症肺炎病案患者于某某，男，64岁，初诊日期2017年2月22日，退休职工，重病卧床家中王师受邀出诊。家属代述：患者持续喘促阵咳、卧床3月余，因重症肺炎就诊多家医院，经北京三级医院呼吸病重点专科住院治疗后已无好转迹象，劝家属带病人回家终老。刻下：患者卧床不起，持续喘促伴有阵咳，制氧机持续鼻导管吸氧，维持呼吸，乏力，无寒热，无汗，怕热，口干苦，饮水不多，纳可，咳稀白黏稠痰，量多，不易出，胸闷，心慌气短，大便成形，日2～3次，尿黄，头晕，眠安，舌红赤有裂纹，舌下瘀血，苔白腻微黄，脉弦滑数。既往史：2016年3月于北京某三甲医院诊断为“2型糖尿病”，予胰岛素皮下注射控制血糖，否认其他慢性病史。2016年3月于北京某三甲医院行“腰椎手术，左下肢骨折手术”，术后输血治疗。吸烟史40年，平素40根/d，自述已戒烟8个月，否认饮酒史。中医诊断：喘证，辨证：痰热壅肺；西医诊断：重症肺炎，肺间质纤维化。治法：清热化痰，止咳平喘。处方：炙麻黄6 g,石膏(先下)20 g,苦杏仁10 g,生甘草6 g,黄芩15 g,芦根30 g,合欢皮30 g,葶苈子15 g,桑白皮10 g,熊胆粉(冲服)1支,太子参30 g,麦冬10 g,瓜蒌15 g,莱菔子15 g,石苇15 g,白果10 g,橘红10 g,地龙15 g。5剂，水煎服，日1剂。西药：泼尼松，4 mg，1次/d。

2017年2月27日二诊：患者喘促大减，咳中量稀白痰，能咳出，纳少，尿不畅，舌红赤裂纹，舌下瘀血、苔白腻微黄，脉弦滑数。处方：2017年2月22日方加焦三仙各15 g，王不留行15 g，通草15 g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年3月3日三诊：患者持续喘促大减，痰白质黏稠，量减少，日4～5口，能咳出，纳增，心已不慌，口已不苦，仍口干饮水不多，气短，大便基本成形，日3次，舌红赤减轻转暗，有裂纹、无苔、舌下瘀血，脉弦滑数。处方：葶苈子15 g,桑白皮10 g,太子参30 g,麦冬10 g,生地黄15 g,沙参30 g,五味子10 g,地龙15 g,瓜蒌15 g,石苇15 g,前胡10 g,莱菔子10 g,焦三仙各15 g,水蛭3 g,王不留行15 g,通草6 g,熊胆粉(冲服)1支,当归15 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年3月14日四诊：患者喘促进一步减轻，可以停止吸氧1 h，卧床3个半月以来，首次靠床头而坐半小时用餐。仍有胸闷憋气，头晕，失眠，口干不欲饮水，纳可，大便不成形，日2次，尿正常，舌绛红赤、裂纹、苔薄白少，舌下瘀血，脉细弦滑数。2017年3月3日方生地黄改20 g，加赤芍15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年3月21日五诊：患者家属代述：已经能停止吸氧10 h，坐半小时，咳少量黄痰。2017年3月14日方加合欢皮20 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年4月1日六诊：患者平卧已经不喘，自汗已止，能下床大小便，已经停止吸氧，舌红赤较前进一步好转，裂纹、苔薄白少，右侧薄黄腻，脉细弦滑数。2017年3月21日方合欢皮改30 g，加虎杖15 g，胆南星6 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年4月24日七诊：已经下床活动，痰多，上午色黄，下午色白，每日咳痰40余口，能咳出，口干渴饮，纳可，二便调，舌绛红裂纹，苔薄黄腻，局部少苔，调整处方如下：生地黄20 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,白茅根30 g,石膏20 g,橘红10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,葶苈子15 g,桑白皮10 g,太子参30 g,麦冬15 g,沙参40 g,五味子15 g,地龙15 g,虎杖15 g,莱菔子10 g,前胡10 g,水蛭3 g,白花蛇舌草30 g,合欢皮30 g,紫苏子10 g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年5月2日八诊：患者家属代述：已经下床活动，咳黄白痰，量多，能咳出。前方去石膏、白茅根、虎杖改30 g，加水牛角30 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年5月31日九诊：患者已经能在客厅走动，不活动已不喘，夜间已经不咳，现偶咳，咳少量白黏痰，能咳出，舌红赤变为绛红色，裂纹，苔薄白腻，散在少苔，脉弦滑数。5月2日方去合欢皮。7剂，水煎服，日1剂。嘱咐激素减量，泼尼松5 mg，隔日1片。

2017年6月6日十诊：白天偶咳，咳少量白黏痰，偶有一口黄痰，能咳出，口干、饮水不多，二便调，已能下楼到室外活动，舌暗红、苔薄白腻，脉弦滑数。调整处方如下：水牛角30 g,生地黄15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,沙参40 g,橘红10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,莱菔子10 g,葶苈子15 g,桑白皮10 g,太子参30 g,麦冬10 g,五味子10 g,地龙15 g,紫苏子10 g,虎杖15 g,合欢皮20 g,白花蛇舌草30 g,前胡12 g,水蛭3 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年7月4日十一诊：患者家属代述：已经不咳嗽，咳少量白黏痰，吃饭时流清涕较多，已经下楼和邻居打扑克。前方加苍耳子10 g。7剂，嘱咐激素减量，泼尼松每周一、周四服一片(服药后患者门诊抄方续服)。

2017年8月8日十二诊：患者已经下楼外出活动，远行(100 m以上)则喘，8月4日北京某二甲医院医院胸部CT报告：双肺间隔旁气肿，左肺上叶尖后段见较大肺大泡，双肺间质性改变，左肺上叶前段支气管扩张伴炎性改变，右肺上叶及中叶支气管扩张。舌绛红、裂纹、苔薄黄腻，中间及舌尖散在少苔，脉细弦滑数。处方：水牛角30 g,生地黄15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,当归15 g,橘红10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,砂仁(后下)4 g,葶苈子20 g,桑白皮10 g,太子参30 g,麦冬10 g,五味子10 g,沙参40 g,地龙15 g,莱菔子10 g,前胡12 g,紫苏子10 g,水蛭3 g,合欢皮30 g,白花蛇舌草30 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年9月19日十三诊：患者已经不咳嗽，偶咳少量白黏痰，能咳出，口干饮不多，纳可，胸闷，胃脘隐痛，大便调，尿黄，能外出行走200 m，休息片刻后可以继续行走，上楼则喘，舌暗红、裂纹、苔薄白、后半部白腻，脉沉细弦滑。处方：生黄芪20 g,金银花20 g,当归10 g,葶苈子30 g,穿山龙15 g,石韦15 g,浙贝母10 g,天花粉15 g,灵芝15 g,红景天15 g,白果10 g,生地黄15 g,党参15 g,炒白术15 g,茯苓15 g,生甘草5 g,陈皮6 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2017年12月5日十四诊：患者休息时不喘，走路多则喘，能换乘3～4次公交车外出散心，有时胸闷，早上需饮水以咳痰，白块痰，日3～7口，不易咳出，口干、饮水不多，纳可，便调，眠安，舌微红、质暗、裂纹、苔白腻，脉沉细滑数。处方：生黄芪30 g,金银花30 g,当归15 g,葶苈子30 g,桔梗6 g,穿山龙15 g,石苇15 g,浙贝母10 g,天花粉15 g,瓜蒌15 g,灵芝15 g,红景天15 g,白果10 g,生地黄15 g,橘红6 g,党参15 g,炒白术15 g,生甘草5 g,茯苓15 g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)

2018年1月9日十五诊：患者感冒后喘甚10 d，咳嗽，咳少量白黏痰，能咳出，口干饮水不多，纳少，胸闷，便调，无寒热，无汗，需吸氧，舌暗红、苔薄白腻花剥，脉沉细滑数。血常规：WBC 14.13×109/L，N 75.9%，L 14.7%，C反应蛋白 123 mg/L。病人自己由一层急诊到三层诊室就诊。处方：炙麻黄6 g,石膏20 g,杏仁10 g,生甘草6 g,虎杖15 g,前胡12 g,紫苏子10 g,瓜蒌15 g,金银花15 g,连翘10 g,柴胡12 g,黄芩15 g,地龙15 g,赤芍15 g,沙参30 g,麦冬10 g,桔梗6 g,葶苈子30 g。7剂，水煎服，日1剂(服药后患者门诊抄方续服)。

2018年3月6日十六诊：患者经急诊输液和中药治疗感冒已好，走路1 km以上，上楼三层以上则喘，每天接送孙子上下学，咳少量白黏痰，能咳出，口干、饮水不多，纳可，剑突下痛，便调，入睡慢，舌暗红、裂纹、苔白腻，右侧少苔，脉沉细滑。处方：生黄芪20 g,金银花20 g,当归15 g,生甘草5 g,浙贝母10 g,党参15 g,瓜蒌15 g,灵芝15 g,白果10 g,穿山龙15 g,石苇15 g,红景天15 g, 茯苓15 g,沙参20 g,淫羊藿10 g,熟地黄15 g, 炒酸枣仁30 g,丹参15 g,延胡索15 g,枳壳10 g。7剂，水煎服，日1剂(服药后患者门诊抄方续服)。

目前仍以此方为基础，继续用药。

按：第一阶段：痰热壅肺(2017年2月22日至3月2日)。病人主要证候：喘促不已，怕热，口干苦，痰多黏稠，尿黄，舌红赤裂纹苔白腻微黄。脉弦滑数，病人以标实为主。治法：清热化痰。方药：麻杏石甘汤加减，加用了熊胆粉1支冲服。第二阶段：肺血炽热，痰瘀阻络(2017年3月3日至9月18日)。从2017年3月3日三诊开始，病人喘促大减，痰白质黏稠，量减少，日4～5口，口干、饮不多，舌红赤减轻转暗，有裂纹、无苔、舌下瘀血，脉弦滑数，血分炽热，已见端倪，故停用麻杏石甘汤，开始加入生地黄15 g以清热凉血。2017年3月14日四诊，一是舌质转为绛红，仍有裂纹；二是因加入生地黄清热凉血滋阴，沙参、麦冬养阴后，由无舌苔转为苔白少，病情转顺；三是患者住院期间有过大便潜血，综合脉证，肺血炽热突显，清热凉血治法随之而来，方药以犀角地黄汤为主方加减，生地黄改为20 g，加赤芍15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g清热凉血。后来又用水牛角30 g加大清热凉血力度。第三阶段，肺脾肾虚，痰瘀阻络(2017年9月19日至现在)。2017年9月19日十三诊，病人已经不咳，咳少量白黏痰，休息时不喘，上楼则喘，能行走200 m，休息后再继续行走，虽然中间感冒1次，经过中西医治疗后很快恢复，到现在已经撤激素，每天接送孙子上下学(学习跆拳道)。换乘几次公交车外出散心，病情恢复到平稳阶段。中医辨证肺脾肾虚，痰瘀阻络，故选用了芪银三两三加减，益气活血通络又选用浙贝母、穿山龙、茯苓、当归、丹参等化痰通络。预期病人将长期处于这一阶段，我们将继续以补益肺肾，化痰通络为法加减调治。

1.2 肺结节病案患者柴某某，女，51岁，初诊日期：2018年1月3日。主诉：夜间口干、口苦3月余。现病史：患者3月前开始出现夜间口干、口苦，未做诊疗，刻下症见：夜间口干、口苦，偶有胃痛嗳气，纳可，活动后胸闷，怯冷，有时头晕，左前额痛，鼻塞且干，背部酸痛，舌尖微红有裂纹，苔薄白，舌下络脉郁滞，脉沉细弦滑数。辅助检查：2018年1月3日胸片提示：左肺门外硬结节灶。 中医诊断：口干，气阴两虚、兼挟太阳少阳合病；西医诊断：口干待查。治法：益气养阴，外解太阳少阳之邪。处方：加味生脉饮合小柴胡汤加减。太子参15 g,沙参40 g,麦冬10 g,五味子6 g,枳壳10 g,天花粉20 g,黄芩12 g,柴胡12 g,羌活12 g,葛根15 g,当归15 g,白芍15 g,白芷12 g,辛夷10 g,蔓荆子12 g,香橼12 g,狗脊15 g。6剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。

2018年1月10日二诊。患者近日感冒身痛，无汗，口干苦，饮不多，纳少，便调，咽痒轻咳，舌尖红，有裂纹，舌下络脉郁滞，苔薄白，脉沉细弦滑。辅助检查：2018年1月5日动态心动图正常。补充2017年1月超声检查结果：乳腺增生，乳腺结节，盆腔积液，甲状腺结节。处方：上方黄芩改为15 g，加杏仁10 g，前胡10 g。7剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。

2018年1月17日，三诊：患者感冒已好，头痛未作，不咳嗽，咳黄痰，早上咳3～4口，口干苦，饮不多，纳可，胃脘堵胀，嗳气便调，舌尖红，裂纹，苔薄白腻，脉沉细弦滑。处方：小陷胸汤合小柴胡汤加减。柴胡12 g,黄芩15 g,芦根15 g,清半夏10 g,黄连10 g,瓜蒌15 g,大腹皮10 g,焦槟榔10 g,旋覆花(包)10 g,香附10 g,紫苏子10 g,紫苏梗10 g。7剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。

2018年01月29日四诊：患者早上口干苦，不欲饮，纳可，咳嗽，无痰，胸膈不畅，便调，失眠，舌尖红，有裂纹，舌下郁滞，苔薄白，脉沉细滑。辅助检查：2018-1-17胸部CT：左上肺炎性结节(4 mm)可能，建议6个月后复查。处方：太子参15 g,沙参40 g,麦冬10 g,五味子6 g,清半夏15 g,枳壳10 g,制南星10 g,生牡蛎(先煎)30 g,浙贝母15 g,海藻10 g,当归15 g,炒酸枣仁30 g,黄芩10 g,瓜蒌15 g,蜈蚣5 g,土鳖虫10 g。7剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。

五至九诊守前方加减治疗。

2018年3月27日十诊：患者左上肺炎性结节，胃脘扎痛，舌尖红，有裂纹，舌下络脉郁滞，苔薄白，脉沉细滑。处方：生黄芪30 g,金银花30 g,蒲公英30 g,当归10 g,茜草10 g,浙贝母10 g,赤芍15 g,丹参15 g,三七粉(冲)3 g,生甘草5 g,皂角刺10 g,党参10 g,旋覆花(包)10 g,川楝子9 g,生牡蛎20 g,延胡索15 g,清半夏10 g。7剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。

十一至十七诊守前方加减治疗，十八诊时复查：胸部CT：左上肺(4 mm)炎性结节已消失。

按：临床上肺结节病以气虚痰瘀兼夹余邪较为多见。治疗补虚泻实，养阴与清利同施。本案前后十八诊——自2018年1月29日至5月28日，历时4个月余，提示慢病重在守方，缓建奇功。先后以加味生脉饮，益气养阴；小柴胡汤加减，外解太阳少阳之邪；小陷胸汤，内解邪陷少阳之痰热互结证。自十诊后王师治疗考虑气虚痰结而改方为芪银三两三加减，益气化痰，散结活血，此后宗此法而获佳效。

1.3 肺间质纤维化病案患者孙某某，男，58岁。初诊日期：2017年11月21日。主诉：反复咳嗽20余年，口干1年，加重2月。现病史：患者主因反复咳嗽、口干症状于2017年10月3日就诊于北京某三甲医院，诊为：双肺间质性病变，给予乙酰半胱氨酸及百令胶囊口服，效果不明显，刻下症见：咳嗽，咳少量黄白黏痰，不易出，口干夜甚，需少量饮水，早上口干黏，纳可，胃胀，矢气多，便调，舌淡红，苔白腻，有裂纹，脉沉细。既往史：糖尿病5年，有胆囊切除手术。吸烟史20余年，2003年戒烟。辅助检查：2018年10月3日某三甲医院彩超：左肾多发囊肿；肝右叶血管瘤；胆囊切除术。2018年10月9日某三甲医院胸CT：双肺间质性病变，双侧间膜增厚粘连。2018年10月13日某三甲医院肺功能：通气功能正常，小气道功能减低，残总比增加，弥散功能减低。中医诊断：肺痹病，气虚气滞、肺络痹阻；西医诊断：肺间质性病变，糖尿病。治法：益气活血通络，化痰止咳。处方：生黄芪20 g,金银花20 g,当归10 g,生甘草5 g,穿山龙15 g,浙贝母10 g,石苇15 g,灵芝15 g,天花粉15 g,红景天15 g,茯苓15 g,党参15 g,葛根15 g,黄芩10 g,乌药15 g,桔梗6 g,大腹子、大腹皮各10 g。7剂，水煎内服，每日1剂，分2次早晚温服。

二至十一诊宗法守前方加减治疗。2018年9月3日十二诊，患者基本不咳。

按：此例肺间质性病变，给予芪银三两三方治疗，基本处方为：生黄芪、金银花、当归、生甘草、穿山龙、石韦、浙贝母、瓜蒌皮。益气活血化瘀通络法, 同时根据辨证情况选用化痰药。浙贝母清热化痰散结，穿山龙祛风除湿，活血通络，祛痰平喘，有抗炎抗变态反应作用；石韦清肺止咳，平喘利尿。此外，患者前后守方十一诊，根据临床情况加减用药：痰多加鱼腥草、苦杏仁；湿热加金荞麦、黄芩、白花蛇舌草；气滞加枳壳、大腹皮。药尽剂咳已愈，门诊随访中。治疗肺间质性病变，王师强调要守方长期服用, 通过扶助正气，逐渐改善患者肺功能，提高生存质量。

2 讨论

王师在治疗呼吸系统疑难疾病时，善于应用效方芪银三两三方，(“三两三”[2]是一种源于民间的验效组方的结构，又称为 “三两三钱三”)组方：生黄芪30 g,金银花 30 g,当归 30 g,生甘草 9 g。去掉了最后一味三分药，剂量根据临床变化有所调整，方以生黄芪、金银花、当归为主药。其中生黄芪性甘，微温，归肺、脾经，《本草从新》云：“黄芪，温分肉，实腠理，补肺气，泻阴火，解肌热。炙用补中，益元气，温三焦、壮脾胃，生血生肌，排脓内托，疮痈圣药”[3]。李东垣认为黄芪“益元气而补三焦，除燥热、肌热之圣药”。金银花味甘、性凉，归肺、胃经。《医学真传》曰:“金花走血，银花走气，又调和气血之药也”。周平安认为：黄芪银花配伍，一热一凉，二者联用一则扶正，二则祛邪，益气解毒，通利血脉。气为血之帅，黄芪补气行血；血为气之母，当归养血行气，气随血生，血随气长，两者合用为当归补血汤，既补气血，又通肺络[4]。现代药理研究认为：黄芪能显著提高机体非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫功能；有广谱抗细菌、抗病毒作用；可改善血流，促进造血功能；有扩张血管，增加血流，改善微循环以增强对坏死组织的修复作用。金银花在体外对多种杆菌、球菌均有抑制作用；又具有保肝利胆，抗病毒，解热消炎，止血的作用[5]；生黄芪、当归皆可调节免疫功能，又可促进造血，保护血管，有逆转肺、肝纤维化的作用[4]。合用甘草具有抗炎和抗变态反映的功能，可使作用持久。吾师根据“三两三”的组方结构特点灵活变通运用芪银三两三方治疗呼吸疑难病证屡获奇效。