苏红利，吴海燕，张宏业

（北京丰台医院肿瘤科 北京 100070）

超声引导下的PICC置管技术是一种“可视化”的PICC技术，借助于血管超声技术，操作者可以清楚了解到血管的状态，为血管条件差的病人解决了置管输液的难题。在美国该技术已成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”方法[1]，在提高一针穿刺成功率的同时，也可减少穿刺点的渗血。传统PICC术后均需对穿刺点进行加压包扎，以减少渗血。采用超声引导下PICC技术置管后，传统的PICC术后防止穿刺点渗血的措施是否需要改进？我科对2018年1月—2018年11月间为90例患者行超声引导下PICC置管，随机分为A、B组，分别对穿刺点进行与不进行弹力绑带加压包扎，观察24h后的渗血情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2018年11月间我科为90例患者进行超声引导下的PICC置管术，随机分为A组（n=45）术后弹力绷带加压包扎，B组（n=45）术后不用任何加压措施，见表1。

表1 患者一般情况统计

纳入标准：排除1血小板减低2凝血异常3上肢高度水肿，均签署知情同意书

1.2 方法

1.2.1 置管者具有较高的穿刺技能 两组病人均由同一PICC小组操作。

1.2.2 两组均使用美国巴德公司4Fr三项瓣膜式PICC导管，全部采用超声引导下PICC置管技术。选择的静脉以贵要静脉为首选，头静脉为备选，血管内径在（0.245cm）一针穿刺率均为100%，皮肤穿刺点与血管间距0.5～1.5cm。

1.2.3 穿刺后扩皮技术 均由同一人完成。选择扩皮方法：置入导丝后用解剖刀沿导丝平行垂直方向刺入0.2cm，扩皮。

1.2.4 穿刺点压迫 穿刺置管成功，拔出血管鞘时，立即局部按压2～3分钟，待剪管、延长管连接完毕，以2×2cm小方纱布覆盖穿刺点并以透明敷料覆盖之，继续以食指、中指及环指并拢压迫皮肤穿刺点及以上3cm范围，持续压迫30min。A组：继续以自粘式弹力绷带（宽10cm）缠绕包扎3圈，持续压迫4小时后观察无明显渗血后，去除绷带；B组：不再给予任何加压措施。

1.2.5 观察内容 两组24小时后换药，观察穿刺点渗血情况。

1.2.6 导管肢体护理 置管成功后，嘱患者24小时内不能做剧烈活动，置管侧肢体不能负重等。

1.2.7 判断标准[2]24小时渗血程度评价：敷料总面积为4cm2，无渗血：渗血面积＜0.4cm2，轻度渗血；面积＜敷料面积1/3（1.2cm2），中度渗血：面积≥1/3（1.2cm2）并小于敷料面积1/2（2.0cm2），重度渗血：面积≥敷料面积1/2（2.0cm2），纱布干净为无渗血。

1.2.8 统计学处理 采用SPSS软件进行统计分析，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2。

表2 两组患者PICC术后穿刺点渗血比较

3 讨论

近年来，随着超声引导下PICC置管技术不断的完善，我院对于需要长期输液、化疗、肠外营养支持的患者，以及外周血管条件差的患者均采用此置管技术。在临床实践中我们发现，无论在穿刺成功率，还是在穿刺并发症等方面，都较传统的PICC技术有明显的改善；尤其在穿刺点渗血方面。遂进行了此项研究，结果表明：超声引导下PICC术后无论是否采用加压包扎，两组结果基本一致，无统计学差异。传统的PICC置管后防止渗血的一些措施可以放弃。

3.1 PICC穿刺点渗血的概念

PICC是经外周静脉置管，将导管置入中心静脉的操作。操作过程中引发穿刺点的出血包括：（1）穿刺点皮肤的扩皮创口出血。（2）穿刺血管壁的损伤出血。（3）穿刺过程中皮下组织损伤出血。张柳柳[3]将出血性状分为两种：一种是血液从穿刺部位即导管留置处四周渗出，出血量少，血液呈红色，为毛细血管性出血；另一种出血表现为血液缓慢不断地从导管留置处流出，血液呈暗红色，出血量大，甚至能流至贴膜外，称静脉性出血。本研究，术后24h观察均仅见极少量陈旧性血性液。

3.2 扩皮技巧

如何避免皮肤创口出血，显然是防止术后穿刺点出血的重要步骤。在实践中我们发现，（1）切开皮肤应一次性切开真皮，避免反复切割，造成更大的损伤。（2）置入导丝后用解剖刀沿导丝平行垂直方向刺入，切开长度以0.2cm为佳[4]，我们选用的穿刺血管鞘外径为0.23cm，完全可以通过此创口，而且血管鞘与皮肤间接触紧密，有压迫止血的作用。

3.3 努力提高一针穿刺成功率是减少皮下组织损伤及血管壁损伤导致术后渗血的另一重要因素。超声引导系统可根据不同血管深度自动计算进针角度，可以显示血管尺寸和深度，同步计算所需导管尺寸，有操作按键和导针装置的一体化探头，按导针系统的角度进针可以直接进入靶向血管，一针见血准确率高，可实现全程可视化置管[5]，从而避免了反复穿刺所造成的皮下组织及血管壁的多次损伤，而且置管完成后有皮下组织保护，产生压迫作用，减少了术后渗血。

3.4 有效的压迫止血是防止置管术后渗血非常重要的措施。曹娟妹[6]等指出穿刺后局部按压不够是造成PICC置管后24h内穿刺点出血的主要原因。传统的PICC置管术后，常规局部按压后采用各种加压包扎措施，弹力绷带加压包扎是常常采用的方法。但是无论何种方法，在止血的同时也会给患者带来诸多的不适，如穿刺侧上肢远端出现水肿、疼痛等，同时也增加了护士的工作量。本组资料表明，穿刺置管成功，立即局部按压2～3分钟，待剪管、延长管连接完毕，以2×2cm小方纱布覆盖穿刺点并以透明敷料覆盖之，继续以食指、中指及环指并拢压迫皮肤穿刺点及以上3cm范围，持续压迫30min，按压的力度以患者能接受为宜。如此可以保证皮肤穿刺点、皮下组织穿刺道及静脉穿刺点均在压力覆盖范围内，因而可以取得良好的止血效果。表2结果显示此方法与继续采用弹力绷带加压包扎者取得了一致的效果。

目前，我国超声引导下PICC技术正在广泛开展，其术后穿刺点渗血的处理仍沿用传统PICC的术后处理方法。本组观察结果表明对于无明显凝血功能异常、血小板功能正常的病人，在操作者具备良好的穿刺点扩皮技巧、过硬的一针穿刺成功率的基础上，对于防止穿刺点渗血，只要采用正确的局部压迫方法，无需后续的任何加压包扎。提高了病人的舒适感，减轻了护士的工作量及工作压力，也充分体现出以病人为中心，不断提高护理质量的理念。