徐秀梅，翟 虹（通讯作者），苏 娜，周 娜，郭媛洁

（新疆医科大学附属中医医院超声科 新疆 乌鲁木齐 830011）

直径小于10mm的甲状腺微小结节是临床医生触诊不能扪及的，是甲状腺常见的结节，近年来随着超声技术的发展，甲状腺微小结节的检出率明显提高，但对于微小结节良恶性的鉴别还存在很多困难，超声仪的局部放大功能能够显示微小结节的边界、边缘形态、内部钙化及血流等细节特征，为甲状腺微小结节良恶性的鉴别提供了更多信息，本研究回顾性分析了89例患者103个甲状腺微小结节使用局部放大功能后声像图特征，旨在探讨超声局部放大功能对甲状腺微小结节良恶性鉴别诊断的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月—2015年12月在我院就诊并经手术切除治疗的甲状腺微小结节患者89例，共计103个结节，年龄17～75岁，平均（39±4.2）岁，男35例，女54例，其中11例为多发病变（9例为2个，2例为3个），49例为单发病变。103个结节经手术后病理证实为恶性结节的74例，病变类型有：微小乳头状癌69例，滤泡癌2例，低分化癌2例，髓样癌1例；良性结节29例，病变类型有：结节性甲状腺肿21例，腺瘤3例，亚急性甲状腺炎3例，局限性桥本氏甲状腺炎2例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有结节最大径线≤10mm；（2）所有结节均行手术切除有病理切片结果。排除标准：（1）结节最大径线＞10mm；（2）单纯囊性结节；（3）弥漫性病变背景。

1.3 仪器

采用美国GE公司Logic-E9型彩色超声诊断仪，仪器具有图像局部放大功能，选用高频线阵探头，频率为6～15MHz，扫查条件选用甲状腺模式。

1.4 方法

1.4.1检查方法 患者平卧位，头后仰，颈肩部垫枕充分暴露颈前区，采用直接接触法扫查甲状腺，首先在常规高频状态下记录结节的大小、边界、形态、钙化、血流，然后使用仪器的局部放大（zoom）功能，再次观察结节并记录结节的边界、边缘形态、钙化及血流情况。

1.4.2超声声像图分析 分析内容包括：（1）边界：清晰、不清；（2）毛刺：无毛刺、少量毛刺（2～3个）、明显毛刺（≥3个）；（3）钙化：无钙化、微钙化（≤1mm）、粗大钙化（＞1mm）；血流分三型：Ⅰ型：周边及内部均无血流Ⅱ型：内部血流丰富而周边有或无血流Ⅲ型：周边可探及较丰富血流而内部见点状血流或无血流。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，对甲状腺微小结节常规声像图特征与使用局部放大功能后的声像图特征进行比较，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节的边界、边缘形态、内部钙化及血流特征是鉴别诊断结节良恶性的重要指标，本研究中的103个结节中，恶性结节74例（71.8%），良性结节29例（28.2%），常规声像图特征与使用局部放大功能后声像图特征比较（见表1），通过两组对照发现，对于结节的边界、边缘毛刺、内部微钙化的显示，常规超声与使用局部放大功能后有明显差异（P＜0.05）。

表1 两种模式下超声特征比较（%）

2.2 使用局部放大功能后甲状腺微小结节超声良恶性特征更明显，74例恶性结节超声特征多表现为：边界不清（37.8%）、边缘毛刺（87.8%）、结节内部微钙化（78.3%）、Ⅰ型血流（25.7%）Ⅱ型血流信号（52.7%）。29例良性结节超声特征多表现为：边界清（72.4%）、无毛刺（89.6%）、结节内部粗大钙化（51.7%）、Ⅲ型血流信号（79.3%），良恶性结节的特征比较（见表2）。

表2 使用局部放大功能后良恶性结节的特征比较（%）

3 讨论

近年来随着超声检查技术的提高，甲状腺微小结节检出率明显增多，特别是超声局部放大功能的开发，使得超声可以检出≥2mm的结节，超声以其图像清晰、便宜快捷、无创成为甲状腺结节的首选检查方式[1]。局部放大功能能够对微小结节的细微征象清晰显示[2]，为结节的良恶性鉴别提供更多证据，本研究总结了103例使用局部放大功能后甲状腺微小结节细节特征表现，旨在进一步提高超声对甲状腺微小结节良恶性的鉴别能力。

从本研究结果可发现甲状腺良性结节的特征包括：边界清晰、形态规整、内部钙化多为粗大钙化、周边可探及较丰富血流而内部见点状血流或无血流。甲状腺恶性结节的特征包括：形态不规则、边界不清、边缘有毛刺、内部见微钙化、周边及内部均无血流或者内部血流丰富而周边有或无血流，这与以往的研究结果一致[3]，

良性结节形态规整，边缘光滑锐利，很少见“毛刺症”，边缘“毛刺症”是肿瘤形态不规则的一种表现，也是超声鉴别良恶性肿瘤的重要信息，恶性肿瘤具有侵袭性的生物学特性，当癌组织向周边组织浸润时，周边间质组织会产生反应性增生，从而形成边缘毛刺样改变，这种反应可以限制或减缓癌细胞向周围正常组织扩散，有可能是机体的一种保护机制[4]。边缘“毛刺症”被认为是超声诊断甲状腺癌的经典指标[5]。本研究结果显示使用局部放大功能后结节边缘形态显示更为清晰，恶性结节的边缘毛刺显示率达83.7%。

超声诊断钙化的准确率是92.34%[6]，钙化的大小、形态是鉴别诊断甲状腺结节良恶性的一项重要特征。粗大钙化是指＞1mm的强回声团，形态多呈弧线样、蛋壳样或斑片状，后方伴声影，有研究[7]发现甲状腺良性结节中出现粗大钙化通常是因为腺体增生和复旧交替发生的过程中由于炎症、血肿吸收机化后形成的结节壁钙化或纤维隔带钙化。微钙化被定义为小于≤1mm的点状强回声，呈针尖样或沙粒样，伴或不伴声影。国内王晓庆[8]等对甲状腺结节中的微钙化进行分析，认为微钙化是直径10～100um的砂砾体，由于恶性肿瘤细胞生长迅速，肿瘤中纤维组织过度增生，导致细胞坏死所致，以坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化沉积，表现为针尖样或沙砾样的微小钙化点。李康[9]等研究表明，病灶内的微钙化被认为是可靠地诊断甲状腺癌的指标，其特异性达83%～94%，在甲状腺乳头状癌的诊断特异性超过95%[10]，本研究证实与常规高频超声比较，局部放大功能使病灶内部的微钙化的的检出率大大提高，恶性结节内部的微钙化检出率可达78.4%，曹涌等[11]研究发现，随着钙化点的增多，对恶性病变的预测值也有增高趋势，2个钙化点预测值达到53.5%，3个钙化点，预测值大80.1%。本研究发现局部放大功能能有效检出钙化点的数目，这为预测甲状腺微小癌提供了更多有力依据。值得注意的是部分甲状腺良性结节内出现不规则的囊性成分，内漂浮的点状强回声并伴“彗星尾”征，超声声像图上酷似微小钙化，但并非病理发现的砂粒体，而是良性结节出现感染坏死或出血时滤泡内胶体的结晶体这种情况还需注意与甲状腺癌的微钙化鉴别。

甲状腺微小结节的血流模式在既往国内外的研究中争议很大，国内张玮婧等[12]研究认为良性结节的血流多数为Ⅲ型，周边可探及较丰富血流而内部见点状血流或无血流，少部分为Ⅰ型或Ⅱ型。另有学者认为甲状腺结节的血流模式并不能提供良恶性鉴别的证据[13]，但国外有学者[14]认为结节内部血流对诊断甲状腺恶性结节很有意义，本研究结果与此观点一致，74例恶性结节中内部血流丰富而周边有或无血流占52.7%，这可能与恶性肿瘤刺激血管生长因子，使肿瘤内产生粗大迂曲紊乱的新生肿瘤血管有关。而本研究同时发现直径不足5mm的甲状腺微小乳头状癌却是乏血供的，结节周边及内部均未探及血流的占25.7%，这与毛明峰[15]等的研究结果一致，这可能与肿瘤太小肿瘤新生血管尚未形成有关。

综上所述，局部放大功能能够较好的显示甲状腺微小结节的边界、边缘毛刺、内部钙化的大小、形态以及结节周边及内部的血流模式这些细节特征，很好的弥补了常规高频超声对于甲状腺微小结节内部结构显示不清的缺陷，有效的提高了超声对甲状腺微小癌的检出率，对于临床治疗方式的选择有较高的应用价值。