李华娟 魏志军 廖颖婴

(1 广东省深圳市中医院肛肠科，深圳市 518003，电子邮箱：773005311@qq.com；2 广州中医药大学第四临床医学院，广东省深圳市 518003)

直肠前突型便秘(rectocele constipation，RC)主要是因盆底松弛性疾病导致直肠前壁袋突向阴道腔所致。据统计[1]，30.6%～62.0%的女性顽固性便秘患者均为RC，多见于经产妇以及绝经后妇女。RC的主要临床表现为排便困难、肛门下坠梗阻感、排便间隔时间长及排便不净感，严重时甚至需灌肠及手助排便，排粪造影呈现“土丘征”或“鹅头征”，其病理机制目前尚未完全明确。有学者认为RC是以骶神经功能障碍为病因而产生的综合征，而且大部分RC患者均存在腰骶疾病及相关症状，腰椎MRI检查可发现70%的RC患者有腰骶椎病变[2-3]。为进一步明确RC与腰骶椎病变的关系，本研究探讨RC与腰骶病变的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年8月在我院诊治的RC患者及腰骶病变患者，各50例。纳入标准：(1)符合RC型便秘及腰骶病变诊断标准；(2)临床症状至少连续或频繁出现3个月；(3)均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)未成年或75岁以上患者；(2)合并严重的心脑血管、造血系统等疾病及精神疾病，不能行MRI和排粪造影检查患者；(3)孕妇、病情危笃或疾病晚期患者；(4)其他因素可能对研究结果产生影响的患者。RC患者男9例，女41 例，年龄18～73(52.3±4.7)岁，病程(7.3±1.2)年；直肠前突分度为轻度25例，中度18例，重度7例。腰骶病变患者男25例，女25例，年龄33～74(53.5±2.3)岁，病程(6.5±1.5)年，腰骶病变严重程度为轻度27例，重度12例，重度11例。

1.2 方法 50例RC患者均行腰椎MRI检查并进行腰骶病变分级，均由同一经验丰富的影像科医师进行阅片及诊断，50例腰骶病变患者均行排粪造影检查及RC的诊断、分级。腰椎MRI检查采用荷兰飞利浦Achieva 1.5T超导型磁共振扫描仪，采用腰椎专用TCL线圈，扫描序列为快速自旋回波，扫描方位包括矢状位、横断位、冠状位，成像参数：T1加权成像重复时间(repetition time,TR)/回波时间(echo time,TE)=600 ms/12 ms；T2加权成像TR/TE=5 000 ms/120 ms，层厚4 mm,间隔1 mm,重建矩阵256×384,带宽41.7,信号平均采集2次。排粪造影检查采用日立大平板数字胃肠机与图片存档及通信系统(PACS)。检查当天要求患者禁食早中餐，饮用大量白开水，下午检查时患者左侧卧位， 将硫酸钡干混悬剂300 mL注入肠管，结束后让患者坐上专门座椅，在X线透视下充分显示耻骨联合，拍摄患者静息、提肛、用力排便时的直肠侧位片，必要时加拍正位片。

1.3 诊断标准 RC根据《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]中的标准进行诊断，患者临床表现为排便困难、排便不净感、直肠内下坠感、肛门堵塞感，便次可增多，严重者需手助排便；肛管直肠指诊可触及直肠前壁圆形、突向阴道薄弱区，用力排便时更加明显。直肠前突分度诊断标准：直肠前突深度在6～15 mm为轻度，直肠前突深度在16～30 mm为中度，直肠前突深度≥31 mm为重度。

腰骶疾病诊断及分级标准[5]：(1)诊断。患者临床表现为不同程度的腰痛或伴有一侧下肢或双下肢放射痛、麻木等；腰椎MRI提示椎间盘突出、变性、相应神经根受压、脊髓变形、硬膜囊受压、骨质增生、韧带钙化及椎管囊肿等。(2)严重程度。① 轻度：MRI提示椎间盘膨出或局限性突出，有或无神经根压迫症状；② 中度：MRI提示椎间盘突出、轻中度椎管狭窄、骶管囊肿<1 cm,有神经根压迫症状；③ 重度：腰椎MRI提示椎间盘脱出、游离型椎间盘突出、重度椎管狭窄、椎弓崩裂、腰椎滑脱、骶管囊肿>1 cm,有或无神经根压迫症状。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用Kendall相关分析检验RC与腰骶疾病的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

50例RC患者中，腰椎MRI检查提示合并有腰骶病变46例(92.0%)。25例轻度RC患者中，合并轻度腰椎病变21例，合并中度腰椎病变1例，无合并重度腰椎病变；18例中度RC患者中，合并轻度腰椎病变3例，无合并中度腰椎病变14例，无合并重度腰椎病变；7例重度RC患者中，合并轻度腰椎病变2例，合并中度腰椎病变1例，合并重度腰椎病变4例。Kendall相关分析显示，RC患者直肠前突程度与腰骶部病变程度呈正相关(r=0.656，P<0.001)。

50例腰骶病变患者中，9例(18.0%)经排粪造影检查确诊为RC。27例轻度腰骶病变患者中，合并轻度RC 5例，无合并中度及重度RC病例；12例中度腰骶病变患者中，合并中度RC 3例，无合并轻度及重度RC病例；11例重度腰骶病变患者中，合并重度直肠前突1例，无合并轻度及中度RC病例。 Kendall相关分析显示，腰骶病变患者腰骶部病变程度与直肠前突程度呈正相关性(r=0.545，P=0.048)。

3 讨 论

目前大部分学者认为女性RC发生的主要原因与分娩有关，支配盆底肌的韧带及盆底肌损伤、人体内激素水平变化、阴部神经受到牵扯、盆腔手术等也是导致RC的重要因素[6-7]；盆骶神经损害可加重盆底功能失调，进一步影响排便功能；而精神因素及先天性因素可能是其发生的影响因素[8]。也有学者认为RC为盆底松弛综合征的一种表现而不是一个独立的病变，以排便障碍、肛门坠胀疼痛或伴腹胀、腹痛、腰腿痛等为特征的RC归因于骶神经功能障碍[9-10]。骶神经障碍引起的便秘主要源于腰骶神经与盆内脏神经障碍，由于这些患者常伴有腰痛及下肢功能障碍，由此推测其与腰骶疾病有关[11]。邹玮等[12]研究结果显示，骶神经功能障碍合并腰骶病变的发生率可达60%～100%，骶神经障碍引起的便秘由腰椎退行性变、椎管狭窄、椎间盘突出等腰骶病变所致。RC主要是由腰椎间盘突出、骶椎间盘突出、椎间盘退行性变、腰椎滑脱、椎管狭窄、骶管囊肿、终板炎等一系列腰骶疾病压迫或刺激骶神经所导致,或是某种物理和(或)化学因素对骶丛神经的直接作用而引起。临床实践中，推拿、理疗、手术切除脱出椎间盘、椎板减压等可缓解或消除神经根的压迫，可使部分患者临床症状得到消除或缓解。

腰骶疾病不一定合并RC，但RC患者大多合并有腰骶间盘突出(特别是L4/L5,L5/S1)、骶管囊肿、腰骶纤维织炎、椎体退行性变等病变。本研究结果显示，本研究50例RC患者中，46例(92.0%)腰椎MRI检查提示合并有腰骶病变，而50例腰骶病变患者中，9例(18.00%)经排粪造影检查确诊为RC；RC患者直肠前突程度与腰骶部病变程度呈正相关(P<0.05)，腰骶病变患者腰骶部病变程度与直肠前突程度亦呈正相关(P<0.05)，这与以往研究[11-13]结果一致。盆腔脏器由骶前神经支配，骶丛由腰骶干(L4～5)以及全部骶神经和尾神经的前支组成，与在第5腰椎和第1骶椎水平分出的左、右下腹神经构成盆丛。盆腔副交感神经在大肠运动中起重要作用，盆底肌肉、盆腔副交感神经受损，可使所支配的筋膜韧带松弛而致组织器官位置异常下降，从而导致RC。因此，腰骶病变极有可能导致盆内脏或骶神经功能障碍,进而导致RC或加重RC的临床症状。腰骶疾病中以腰椎间盘突出多见，腰椎间盘突出好发于L4/L5、L5/S1,直肠及肛管上部、周围器官的神经支配主要来自盆丛,盆丛的骶神经根部途经L4、L5椎体旁，而接受肛管直肠感受的低级中枢在骶部脊髓(S2～S4),腰骶神经一旦受到压迫,上述神经支配的肌肉反射功能降低,导致患者表现为排便困难、肛门堵塞、坠胀不适、排便不尽感等。

综上所述，RC患者直肠前突程度与腰骶病变患者病变程度正相关，腰骶疾病可能是RC的病因之一。RC是一种涉及多学科的疾病，其产生机制十分复杂，腰骶疾病是其病因之一，具体病因仍需进一步研究。