刘广志 吕晓雯

作者单位：261000 山东 潍坊市中医院

患者，冯某，男，47岁，因“胃脘部嘈杂不适及腹部隐痛8 d”于2018年2月17日入院。

患者10 d前无明显诱因出现发热，最高可达39℃，畏寒，无明显的呼吸道症状，纳差，体力可，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，在卫生室给予药物(具体药物不详)治疗2 d后体温正常，饮食无改变，胃脘部嘈杂不适，腹部隐痛，无腹胀、腹泻，大便初起色黑，后色正常，无恶心、呕吐，无头晕、胸闷、心慌，间断于当地诊所输液治疗(具体不详)，效果欠佳，遂来诊。既往慢乙肝病史7年，肝硬化病史1年。 服用恩替卡韦抗病毒治疗1年，间断利尿治疗。有大量饮酒史，已戒1年。查体：慢性肝病面容，皮肤巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣及肝掌，颜面毛细血管充血，腹膨隆，腹壁静脉曲张，下腹可见长约6 cm的手术疤痕，小腹有压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。

入院后完善检查，2月18日血常规：WBC 16.93×109/L，N 14.73×109/L，PCT 0.526 ng/mL。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水 诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.自发性细菌性腹膜炎 腹腔感染首先考虑阴性菌，2月18日予哌拉西林他唑巴坦4500mg 静滴，1/8 h抗感染，予保肝、抗病毒、营养支持及对症处理。2月22日复查血象升高，抗生素升级为比阿培南抗感染0.3 g静滴，1/8 h。腹水常规(-)2月26日真菌感染两项(-)，患者反复发热，除外肺部感染，2.25行胸部CT未见明显肺部感染，考虑腹腔包裹性积液。

2月27日血象升高，予CT引导下右腹腔包裹积液置管引流，引出大量黄色黏稠积液，甲硝唑冲洗。3月1日复查血象继续升高，血培养(-)， 分泌物培养出大肠埃希菌和屎肠球菌。加万古霉素1 g静滴，1/12 h，3月3日停比阿培南，改为头孢哌酮舒巴坦3 g静滴，1/12 h联合万古霉素抗感染。包裹性积液首先排除结核，行腹水抗酸涂片(-)，结核感染T细胞阴性。3月7日复查血象又升高，遂行左侧腹腔包裹积液置管引流术，术后血象逐渐下降。3月25日行中间包裹积液引流，术后多次分泌物培养未见异常，3月28日停万古霉素、头孢哌酮舒巴坦等抗菌药物，4月2日复查多个包裹积液基本消失，血常规正常，好转出院。

讨论胸、腹腔包裹性积液多为结核性，部分为细菌化脓性、肿瘤、外伤及其他系统疾病所致，一般病程较长，为一慢性炎症过程。此过程大量纤维素沉积在胸膜表面，随着纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素日益增厚、机化及钙化、厚达数厘米。此患者为乙肝肝硬化，免疫力低下，腹水和细菌性腹膜炎为其常见并发症[1]，患者入院前已有长期腹膜炎表现，入院后行结核感染T细胞检测除外结核性腹膜炎，分泌物培养为大肠杆菌和屎肠球菌阳性，考虑患者包裹性积液为长期细菌感染所致。对于治疗，介入性超声在包裹性积液的诊断及治疗上有着独特的价值，国内有人报道，B 超准确率可达 100.0%，X 线为 88.7%，对包裹性积液介入性超声定位准确，还能动态观察腔内液体的状态、性状、腹膜的形态学改变。超声引导 PCD 可实时准确、有效地将引流管置入脓腔中央位置。需要注意的是若脓肿较大，置管时引流管的位置要放置足够深，防止引流管随着脓腔的变小而滑脱。脓液黏稠，坏死组织较多的情况下，可置入“双腔引流管”或多根“猪尾巴管”，生理盐水持续或间断冲洗。当然腹腔包裹积液位置较深，彩超引导下有时难以找到病灶，在CT引导下也可[2]。此患者包裹性积液培养出大肠杆菌和屎肠球菌，虽经静脉应用比阿培南和万古霉素等抗生素积极治疗，曾一度有效，但积液反复发生、血常规反复升高，故我们在CT引导下反复行包裹性积液穿刺置管引流术，术后予奥硝唑、生理盐水积极冲洗，同时给予免疫球蛋白增强免疫、输注人血白蛋白营养支持，予保肝、抗病毒及对症处理，经治疗最终患者病情好转出院。腹水及腹膜炎为乙肝肝硬化常见并发症，但合并多发包裹性积液不多见，考虑包裹性积液与长期反复腹腔感染有关。故对于乙肝肝硬化合并腹水病人，一定要积极控制腹腔感染，若出现包裹积液，积极行CT或彩超引导下穿刺置管引流。