钱相君 曲春枫 鲁凤民

原发性肝癌(PLC)目前是世界第六大最常见的癌症，居癌症相关死亡的第四位[1]。肝细胞癌(HCC)是PLC的主要病理类型(约占75%～85%)，是全球面临的一个主要健康问题[1-2]。HCC的早发现、诊断及有效的治疗是改善HCC患者生存预后的关键，而HCC的筛查监测是实现HCC早期诊断的有效途径[2]。随着超声(US)等影像技术在肝癌筛查监测中的广泛应用，甲胎蛋白(AFP)等肝癌肿瘤标记物在肝癌筛查中的作用受到一些质疑。本文通过回顾近年来关于现行肝癌肿瘤标记物的一些研究、特别是US联合AFP等在早期HCC筛查监测中的作用，旨在更好地认清其在早期肝癌筛查中的价值。

一、HCC的流行病学、诊疗及筛查现状

全球HCC患者中，HBV和HCV感染引起的比例分别为54%和31%，我国80%的HCC由HBV感染引起[2]。包括我国在内的年轻一代人群中，HBV疫苗的普及已使得HBV感染和HCC的发病率大大降低，但近10年全世界及中国HCC的发病人数和死亡人数仍然呈现上升趋势[1-2]。肝硬化患者是发生HCC的高危人群，HCC年发生率约为1%～8%，乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化患者分别约为2%和3%～8%；且随着年龄的增加，HCC的发病率也不断增长，在70岁时达到峰值[2]。现行的抗病毒治疗能够明显减少终末期肝病的发生、降低HCC的发病风险，但抗病毒治疗可能并不能避免肝癌的发生，特别是对于已经发生肝硬化的患者。

近年来，临床治疗技术、围手术期管理和患者选择的改进进一步改善了对有慢性肝病和肝硬化基础的HCC患者外科干预的结果，多学科联合会诊(MDT)使得HCC患者的治疗方案也更加科学合理，这些综合措施使早期肝癌患者经外科治疗后的5年生存率提高到60%～80%[2]。但就整体而言，肝癌患者人群长期生存预后仍不理想，其5年生存率仅有约15%～17%。导致这一结果最主要的原因在于，外科治疗(手术切除和肝移植)仍然是HCC最主要的治疗方式，而约2/3的HCC患者在诊断时已处于疾病的进展期，失去了最佳的治疗时机[2-3]。因此，早期甚至是极早期发现和诊断肝癌，并给予其根治性治疗是改善肝癌患者生存预后的关键，而实现这一目标最有效的措施就是对肝癌高危人群进行筛查和监测。但对筛查的具体措施各国并不相同，欧洲、美国的肝病研究协会(EASL、AASLD)的肝癌管理指南中，纳入肝癌筛查的目标高危人群包括多种病因所导致的肝硬化患者，以及一定年龄的慢性乙型肝炎患者及HBV携带人群，筛查均强调每6个月进行一次US检查，而亚太、中国及日本的相关学会则把US和AFP同列为肝癌筛查监测的必选项，但建议纳入的目标高危人群为肝硬化患者。

二、常见HCC肿瘤标记物及其研究进展

目前常见的应用于临床肝癌筛查和检测的肿瘤标记物主要为AFP、甲胎蛋白异质体(AFP-L3)和异常凝血酶原(DCP)等。AFP-L3是AFP三种亚型之一，被认为主要由肝癌细胞分泌，且与肿瘤组织的大小、分化和恶性特征有关。由于AFP-L3与AFP具有较强的相关性[4]，因此临床上常以甲胎蛋白异质体比率(AFP-L3和AFP的比率，AFP-L3%)出现，界值多采用10%，但也有5%或15%的报道。维生素K缺乏症诱导的凝血酶原蛋白(prothrombin induced by vitamin K absence-II, PIVKA II，又称DCP)，是一种凝血酶原前体，该前体在正常肝细胞中发生羧化并以凝血酶原的形式分泌和释放。肝癌细胞由于缺乏对该前体的羧化能力而将之以前体DCP分泌。曾有学者依据美国国家癌症研究所建议的评估癌症早期检测生物标志物分期标准，对这三个指标的筛查检测效能进行了研究[5-6]。该多中心、较大样本量的II期病例对照研究共纳入了417例肝硬化对照和419例HCC(其中208例为早期HCC，包括77例极早期和131例早期HCC)。研究结果显示，在检测早期HCC方面，AFP 、AFP-L3%和DCP的受试者特征曲线下面积(AUROC)分别为0.80 (95%CI: 0.77～0.84)、0.66 (95%CI: 0.62～0.70)和0.72 (95%CI: 0.68～0.77)。而近期Choi等[7]的一项基于生物标记物评估的Ⅲ期研究中，纳入了4个共计689例肝硬化和/或慢性乙型肝炎患者的前瞻性队列，长期随访中有42例被诊断为HCC，其中早期HCC 38例。作者以1:4的比例在非HCC的患者中按照年龄、性别、肝硬化、病因和随访时间共计匹配168例作为对照组。分析发现AFP、AFP-L3%和DCP检测HCC的AUROC分别为0.77 (95%CI: 0.68～0.86)、0.73 (95%CI: 0.65～0.81)和0.71 (95%CI: 0.61～0.80)。Choi等[7]还特别指出，在部分被最终确诊的早期肝癌患者中，这些肝癌肿瘤标记物最早可在肝癌被诊断前的6个月内就会呈现出升高的趋势，对于那些接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者，这种升高往往提示着HCC风险。在联合检查方面，Marrero等[6]报道AFP和DCP联合检测可使发现和预警早期HCC的灵敏度从各自的53%和61%提高到78%，但特异度分别从90%和70%下降到62%。而Choi等[7]也报道AFP+AFP-L3%和AFP+AFP-L3%+ DCP联合检测的AUROC分别为0.83 (95%CI: 0.74～0.92)和0.86 (95%CI: 0.74～0.92)，灵敏度分别提高到79%和83%，特异度则分别为87%和75%[7]。同时，我们的研究还显示，AFP联合DCP对肝癌预后有更好的预测价值[8]。

三、超声影像联合肝癌肿瘤标记物在早期肝癌筛查监测中具有重要意义

在肝癌的影像学筛查方面，因US的无创性，目前是最广泛的用于肝癌筛查的影像学检查手段，而CT和MRI虽然具有更高的灵敏度和特异度，但其花费高、成本效益低且操作相对复杂，并不适用于肝癌的常规筛查监测，而是作为一种诊断技术[2]。然而，由于肝硬化患者的肝脏回声增粗和硬化结节对US的干扰，影响其对于小肿瘤的识别，US在检测早期HCC时灵敏度只有47%。因此US联合AFP等肝癌标记物筛查监测早期肝癌受到了广泛关注。然而，既往有研究认为，US与AFP联合只增加6%～8%的肝癌检出率，却增加不菲的医疗支出[2]。但近年越来越多的研究表明，肝癌肿瘤标记物特别是AFP能够对US筛查HCC形成一个有效的补充，特别在早期HCC筛查方面更具优势。Tzartzeva等[9]对肝硬化患者HCC筛查的meta分析显示，US+AFP检测可使早期HCC的灵敏度由单一超声时的47%提高至63%。Choi等[7]研究显示，当AFP和AFP-L3%检测截断值分别设置为5 ng/mL和4%时，US+AFP和US+AFP+AFP-L3%检测肝癌的灵敏度上升至88.6%和94.3%，远优于单用超声时48.6%的灵敏度，且相应的特异度仅从96.4%降至82.7%。特别是日本现行的US联合AFP、AFP-L3、DCP的筛查方案，使得该国早期HCC发现诊断率全球最高，相应地其HCC患者生存率也显著高于其他国家和地区[10]。

近年来，随着检测技术的进步和研究的不断深入，新的肝癌肿瘤标记物不断涌现；而应用现行肿瘤标记物(AFP，DCP)和细胞游离DNA(cfDNA)等组成的液体活检(liquid biopsies)技术也让我们看到了对HCC高危人群进行早期肝癌预测和检测的希望[11]，后续我们将对此进行专门评述。需要强调的是，在这些新型肝癌肿瘤标记物真正可用于临床之前，US联合AFP可能仍然是现阶段适用于中国高危人群筛查和监测早期HCC较佳的方案，而对于AFP-L3%和DCP是否应纳入其中，则应积极开展相关的研究。